PROYECTO KIDNEY-BONE

PROBLEMÁTICA

problemática erc-op

INTRODUCCIÓN
La osteoporosis (OP) se define como una disminución en la resistencia mecánica global del hueso, que se relaciona directamente con un riesgo aumentado de padecer fracturas1-3. La resistencia del hueso viene determinada no solo por la densidad mineral ósea (DMO) sino también por la calidad del hueso3,4 

Se debe resaltar que es el desorden esquelético más frecuente en la población general4, cuyo diagnóstico se fundamenta en la mayor parte de los casos en la demostración de una reducción de la densidad mineral ósea (DMO) mediante DEXA (Dual-energy X-ray Absortiometry) por debajo de un límite predeterminado (T-score ≤ -2,5 DE). Sin embargo, no tiene en cuenta la calidad del hueso3,4 

El valor de DMO es un importante factor de riesgo de fractura. Sin embargo, una gran parte de fracturas en la población general ocurren ya en personas con osteopenia5, por lo que es también fundamental valorar otros factores de riesgo no densitométricos6,7.  

Factores de riesgo de fractura 

Una de las patologías con mayor impacto en la salud ósea es la enfermedad renal crónica (ERC). Tal es la magnitud de esta relación que se ha establecido, y es universalmente aceptado, el término “complejo CKD-MBD” («Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder» por su terminología inglesa)5, y que abarca desórdenes en las diferentes dimensiones determinantes de la resistencia ósea (densidad, arquitectura, mineralización y recambio óseos)8-10 

El aumento de la esperanza de vida y la elevada prevalencia de la ERC y de la OP hace que se incremente la probabilidad de la coexistencia de ambas enfermedades, especialmente en pacientes de edad más avanzada.   

 

FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS EN PACIENTES CON ERC

Las fracturas osteoporóticas o por fragilidad constituyen un importante problema de salud pública por su elevada prevalencia, morbimortalidad y el consumo creciente de recursos. Por ello, se recomienda evaluar individualmente la presencia de factores de riesgo de fractura y desaconsejan el cribado densitométrico poblacional. La evaluación de factores de riesgo debería realizarse en cualquier situación de sospecha clínica y, por ello, idealmente también en todos los pacientes con ERC independientemente de la edad11. 

Existe evidencia sólida del incremento del riesgo de fractura, y sus consecuencias deletéreas (incluyendo mortalidad), en el paciente con ERC respecto a la población general, probablemente porque las propiedades mecánicas del hueso están adicionalmente afectadas por «factores urémicos intrínsecos» específicos de la ERC. Por un lado, los pacientes con ERC están afectos por la osteoporosis clásica, relacionada con el sexo y la edad y por otra parte, por una afectación adicional de las propiedades mecánicas del hueso derivada de factores específicos de la ERC, lo que ha llevado a la descripción de un nuevo concepto: osteoporosis urémica12, que resalta la relación particularmente estrecha y compleja entre ERC y osteoporosis.  

  • Los pacientes con ERC estadios 1-5, en diálisis o trasplantados, presentan un riesgo muy superior de padecer una fractura comparados con individuos de la misma edad y sexo13,14 
  • Los pacientes con ERC estadios 3a-5D muestran una disminución en la DMO y una reducción en las propiedades mecánicas del hueso14,15 
  • Los pacientes en diálisis presentan un aumento de la incidencia de fracturas, especialmente de cadera16,17 

Es importante subrayar que todas estas fracturas se presentan a una edad más temprana (aproximadamente 10 años antes) y se asocian a un incremento significativo de la morbimortalidad18. La mortalidad (no ajustada) es 3,7 veces mayor y la tasa de muerte/rehospitalización es 4 veces mayor en aquellos pacientes en diálisis con fracturas comparado con los pacientes que no las presentan11. 

VALORACIÓN DEL RIESGO DE FRACTURAS EN PACIENTES CON ERC-OP

En los pacientes con ERC (especialmente leve-moderada) deberían valorarse los factores de riesgo de fractura y posiblemente cuantificar este riesgo de modo similar a la población general.11

Las guías KDIGO 2017 sugieren la evaluación de la DMO en los pacientes con ERC con evidencia de CKD-MBD y/o factores de riesgo de OP para valorar el riesgo de fractura si sus resultados pueden impactar decisiones terapéuticas.10

Se enumeran a continuación las principales herramientas para la valoración del riesgo de fractura en pacientes con ERC-OP:

DEXA 

La medición de la DMO por DEXA es una herramienta útil para la evaluación de la fragilidad ósea también en pacientes con ERC.19,20 Sin embargo, puesto que en estos pacientes la relación entre fractura ósea y DMO es más compleja se deben de tener en cuenta ciertas particularidades anatómicas e histológicas al interpretar los resultados.  

FRAX®

El uso de FRAX® en pacientes con ERC o trasplantados ha demostrado que es capaz de discriminar y predecir fracturas.21,22 Aunque al no incluir a la ERC en su algoritmo subestimaría el riego de fractura en este tipo de pacientes, especialmente en ERC avanzada.23,24

Parámetros bioquímicos  

No hay gran evidencia de que Las alteraciones del metabolismo mineral sean determinantes importantes de fracturas en pacientes con ERC. El papel de la PTH es controvertido o marginal y tampoco se ha descrito relación de los niveles de calcio y fósforo con el riesgo de fractura.25,26  

La prevención de fracturas en el paciente con ERC debe tener en cuenta otros factores comunes con la población general.11

ABORDAJE TERAPÉUTICO DE PACIENTES CON ERC-OP

Debido a la reconocida importancia de las fracturas y sus complicaciones en la ERC, las nuevas guías orientan a evitar la inercia terapéutica y recomiendan el tratamiento en todos los pacientes con ERC.10 

Al menos en grupos seleccionados de pacientes y de forma individualizada (con factores asociados a un elevado riesgo de fractura y en ausencia de alteraciones bioquímicas severas y persistentes), debería considerarse el potencial tratamiento de la OP, con biopsia ósea previa o no:11

  • En pacientes con ERC G1-G2 con OP y/o alto riesgo de fractura se recomienda el mismo tratamiento que en la población general.  
  • En pacientes con ERC G3a-G3b con PTH en el rango normal y OP y/o alto riesgo de fractura se sugiere el mismo tratamiento que en la población general.  
  • En pacientes con ERC G4-G5D debe evaluarse el riesgo-beneficio del tratamiento farmacológico en cada paciente. 
REFERENCIAS
  1. Reginster J-YY, Burlet N. Osteoporosis: A still increasing prevalence. Bone 2006;38(Suppl. 1):1998–2003.
  2. NIH Consensus Development Panel on osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 2001;285:785-95.
  3. Black DM, Rosen CJ. Postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 2016:595–603.
  4. Unnanuntana A. The assessment of fracture risk. J Bone Joint Surg Am. 2010;92:743-53.
  5. Schuit S.C.E, van der Klift M, Weel A.E.A.M, et al.Fracture incidence and association with bone mineral density in elderly men and women: the Rotterdam Study. Bone.2004:195202.
  6. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad. Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM 2007/02.
  7. Guías de práctica clínica en la osteoporosis posmenopáusica, glucocorticoidea y del varón. Sociedad española de investigación ósea y del metabolismo mineral. SEIOMM. Rev Osteoporos Metab Miner. 2009; 1 (1): 53-60. 
  1. Torregrosa J-V, Bover J, Cannata Andia J, Torregrosa J-VJ-V, Bover J, Cannata Andia J, et al. Spanish Society of Nephrology recommendations for controlling mineral and bone disorder in chronic kidney disease patients (S.E.N.-M.B.D.). Nefrologia. 2011;31 (Suppl. 1):3–32.
  2. González-Macías J, del Pino-Montes J, Olmos JM, Nogués X, en nombre de la Comisión de Redacción de las Guías de Osteoporosis de la SEIOMM. Clinical practice guidelines for posmenopausal, glucocorticoid-induced and male osteoporosis. Spanish Society for Research on Bone and Mineral Metabolism (3rd updated version 2014). Rev Clin Esp 2015;215:515–26.
  3. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2017;7:1–59.
  4. Bover J, Ureña-Torres P, JTorregrosa JV, et al. Osteoporosis, densidad mineral ósea y complejo CKD-MBD (I): Consideraciones diagnósticas. Nefrología. 2018; 38: 476-490.
  5. Kazama JJ, Iwasaki Y, Fukagawa Uremic osteoporosis. Kidney Int Suppl. 2013;3:446–50.
  6. Moe M, Nickolas T.L. Fractures in Patients with CKD: Time for Action. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11: 1929-1931.
  7. Jamal S.A, Moyse R.M.A, Goldenstein P.T, et al. Fractures in chronic kidney disease: pursuing the best screening and management. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2015; 24: 317-323.
  8. Wakasugi M, Kazama JJ, Taniguchi M, Wada A, Iseki K, Tsubakihara Y, Narita I. Increased risk of hip fracture among Japanese hemodialysis patients. J Bone Miner Metab. 2013 May;31(3):315-21.
  9. Maravic M, Osterta A., Torres P.U, Cohen-Solal M. Incidence and risk factors for hip fractures in dialysis patients.Osteoporos Int. 2014; 25:159-165.
  10. Hansen D, Olesen JB, Gislason GH, Abrahamsen B, Hommel K. Risk of fracture in adults on renal replacement therapy: a Danish national cohort study. Nephrol Dial Transplant. 2016 Oct;31(10):1654-62.
  11. Tentori, K. Mccullough, R.D. Kilpatrick, D. Brian, B.M. Robinson, P.G. Kerr, et al. High rates of death and hospitalization follow bone fracture among hemodialysis patients. Kidney Int., 85 (2014), pp. 166-173.
  1. Torres PAU, Cohen-Solal M. Evaluation of fracture risk in chronic kidney disease. J Nephrol. 2017 Oct;30(5):653-661.
  2. Malluche HH, Davenport DL, Cantor T, Monier-Faugere MC. Bone mineral density and serum biochemical predictors of bone loss in patients with CKD on dialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Jul;9(7):1254-62.
  3. Jamal SA, West SL, Nickolas TL. The clinical utility of FRAX to discriminate fracture status in men and women with chronic kidney disease. Osteoporos Int. 2014 Jan;25(1):71-6.
  4. Naylor KL, Leslie WD, Hodsman AB, Rush DN, Garg AX. FRAX predicts fracture risk in kidney transplant recipients. Transplantation. 2014 May 15;97(9):940-5.
  5. Pocock N. Use of dual energy X-ray absorptiometry, the trabecular bone score and quantitative computed tomography in the evaluation of chronic kidney disease-mineral and bone disorders. Nephrology (Carlton). 2017 Mar;22 Suppl 2:19-21.
  6. Miller PD. Chronic kidney disease and the skeleton. Bone Res. 2014 Dec 23;2:14044.
  7. Mazzaferro S, Tartaglione L, Rotondi S, Bover J, Goldsmith D, Pasquali M. News on biomarkers in CKD-MBD. Semin Nephrol. 2014 Nov;34(6):598-611.
  8. Messa P. Skeletal fractures in patients on renal replacement therapy: how large still is the knowledge gap? Nephrol Dial Transplant. 2016 Oct;31(10):1554-6.