TDAH

PATOLOGÍA

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)

DEFINICIÓN

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es un trastorno neurobiológico y del neurodesarrollo que se diagnostica en la infancia, aunque puede persistir en la vida adulta, y que se caracteriza por presentar síntomas de hiperactividad (actividad motora excesiva a lo esperado para la edad y desarrollo), impulsividad (actúan sin reflexión previa) y dificultades de atención. Tiene una base genética y es de naturaleza crónica.1

Las funciones alteradas en los pacientes con TDAH son1 

  • la memoria de trabajo
  • la inhibición motora, cognitiva y emocional
  • la atención selectiva y sostenida
  • la fluidez verbal
  • la planificación
  • la flexibilidad cognitiva y 
  • el control de las interferencias

 

CAUSAS

El TDAH es un trastorno heterogéneo multifactorial y complejo que no puede explicarse por una única causa, sino por una serie de vulnerabilidades biológicas que interactúan entre sí junto con factores ambientales.6

Se ha demostrado la existencia de un cierto componente genético en el TDAH, pero sin que se pueda establecer una relación causa-efecto directa. La genética puede predisponer a padecer TDAH, pero no obligatoriamente. Suelen encontrarse varios casos de TDAH en la misma familia y es muy común que, en el caso de gemelos, ambos presenten los síntomas, lo cual apoya la hipótesis genética.1

Los factores ambientales también pueden contribuir y algunos casos con TDAH pueden deberse a lesiones del cerebro durante el embarazo y en los primeros años de vida, originadas por distintos motivos: prematuridad, bajo peso al nacer y consumo de tóxicos durante la gestación (en especial tabaco y alcohol).1

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los síntomas clínicos varían desde simples a más complejos, manifestándose de forma diferente según la edad, el sexo y el contexto1,2. También hay que tener en cuenta las características de la propia persona y la presencia de comorbilidad.1

INATENCIÓN1

La falta de atención se caracteriza por la dificultad para mantener la atención y se produce al cabo de unos pocos minutos de iniciar casi cualquier actividad. Por esta razón el paciente con TDAH:  

  • Cambia frecuentemente de tareas, sobre todo si resultan monótonas o repetitivas. 
  • Le es muy difícil mantener la atención consciente y selectiva para completar las tareas habituales o para aprender algo nuevo, aunque pueda mantenerla de forma automática y sin esfuerzo para las actividades y tareas que le gustan.
  • No presta atención a detalles como los signos de operaciones matemáticas, enunciados de ejercicios y la ortografía. 
  • Comete errores no por desconocimiento sino simplemente por descuido o despiste.
  • Extravía cosas.

HIPERACTIVIDAD1 

Se manifiesta porque el paciente parece estar siempre en movimiento:  

  • No puede estar quieto en su asiento, su hiperactividad no suele tener un propósito concreto o definido: cambios de postura, enredar con las manos, hacer ruidos con el libro. Se levanta en situaciones en las que debería estar sentado. 
  • Corre o se sube a las alturas de forma excesiva o inapropiada en situaciones en las que no resulta adecuado hacerlo, por ello son propensos a sufrir accidentes y tienen problemas de disciplina. 
  • Hacen ruido excesivo mientras realizan actividades o mientras juegan (golpea la mesa, tira los juguetes, da gritos, desarma cosas…).  
  • Habla excesivamente, a veces no se les entiende por las dificultades para organizar las ideas que quieren trasmitir.  
  • También se olvida de encargos o actividades: olvida para qué fue a la habitación, apuntar los deberes o entregar los trabajos en clase.  
  • Parece que no escucha cuando se le habla directamente, lo que nos obliga a repetirle las cosas muchas veces para fijar las instrucciones y atraer su atención. 

    IMPULSIVIDAD1

    Se manifiesta por una incapacidad de controlar las acciones inmediatas o pensar antes de actuar:  

    • Responde antes de que la pregunta haya sido completada.
    • Realiza comentarios inapropiados sin pararse a pensar en las consecuencias. 
    • Tendencia a pelearse. 
    • Insultar y meterse en líos. 
    • Cruzar la calle sin mirar. 
    • Dificultad para esperar su turno, quiere ser el primero y se muestra impaciente. 
    • Interrumpe las conversaciones o juegos de otros (conversaciones de los padres, juegos de los amigos).

    DIFICULTADES ASOCIADAS1

    Además de los tres síntomas nucleares del TDAH, existen otras dificultades asociadas:  

    • Dificultades para relacionarse socialmente con sus iguales y con los adultos.
    • Problemas de aprendizaje.
    • Rendimiento académico por debajo de su capacidad.
    • Dificultad para la expresión verbal.
    • Torpeza motora fina.
    • Escasa tolerancia a la frustración.
    • Escasa noción y manejo del tiempo.
    • Tendencia a tener una autoestima baja.
    • Tendencia a involucrarse en conductas de riesgo.

    Características clínicas y neuropsicológicas del TDAH7

    DIAGNÓSTICO

    El diagnóstico requiere de una anamnesis en profundidad y de un diagnóstico diferencial con trastornos del aprendizaje, conducta, ansiedad y de carácter afectivo, entre otros, así como de una evaluación de la conducta desde la visión familiar y de los profesionales que intervienen en la educación.2 

    Según las diferentes Guías de Práctica Clínica (GPC) y Guías NICE, el diagnóstico del TDAH es exclusivamente clínico. No existe ningún marcador psicológico o biológico, prueba o test patognomónico del trastorno1,8 

    En la actualidad, se utilizan dos sistemas de diagnóstico y clasificación internacional que han ido convergiendo, el Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) que es el más utilizado y el CIE-10.1 

    Siguiendo los criterios del DSM-5, se diferencian 3 tipos de presentaciones del TDAH1,9 

    • Presentación combinada 
    • Presentación predominantemente con falta de atención 
    • Presentación predominantemente hiperactiva/impulsiva

    Dado que los síntomas afectan a cada persona en diferente grado, el DSM-5 requiere que se especifique la gravedad1,9 

    • Leve: están presentes pocos síntomas fuera de los requeridos para el diagnóstico y provocan deficiencias mínimas en el hogar, escuela, trabajo o ambientes sociales. 
    • Severo: están presentes muchos síntomas fuera de los requeridos para el diagnóstico, o presenta muchos síntomas severos o síntomas que incapacitan de forma extrema al individuo en los diferentes ámbitos. 
    • Moderado: entre las dos anteriores.

    Clasificación diagnóstica y presentaciones del TDAH en el DSM-51,10 

    Es importante destacar que el TDAH está infradiagnosticado tanto en la infancia como en la edad adulta, siendo mayor en el caso de las niñas.10

    La proporción entre niños y niñas diagnosticadas con TDAH en la niñez oscila, según los estudios, entre 2:1 hasta 10:1. Ante el mismo grado de afectación y parecidos síntomas, se envía a consulta a 10 chicos por cada chica.10 Los estudios en población general, aunque aquejados de similares problemas de sesgo, ofrecen cifras más parejas en ambos sexos en el que el TDAH sería de 2 a 3 veces más frecuente. En pacientes adultos parece que esta desproporción se atenúa.11

    Las niñas, las mujeres y el subtipo inatento están infradiagnosticados y/o infratratados.12 Así, por ejemplo, en un estudio realizado en UK se concluyó que los varones tenían 5 veces más probabilidad de ser diagnosticado que los pacientes de sexo femenino.13

    EVOLUCIÓN

    Las GPC enfatizan las recomendaciones para la evaluación, generalmente entre los 6 y los 12 años; sin embargo, los síntomas clínicos varían su expresión desde la lactancia hasta la adolescencia y edad adulta1,8 

    • En niños pequeños de 1-3 años

    El diagnóstico es muy difícil. Suelen ser lactantes irritables con variación temperamental que dan problemas para dormir, gases o cólicos; posteriormente, se observa una marcada impulsividad, con una adaptación social limitada, en la interacción del niño con la familia y el entorno. No obedece, no respeta las normas y molesta. Suele haber alteraciones del sueño, del lenguaje y del desarrollo motor. 

    • En los preescolares de 3-6 años

    El diagnóstico sigue siendo difícil, ya que la hiperactividad, impulsividad y déficit de atención pueden ser propios de la edad. Es importante valorar si se afecta la socialización, el aprendizaje y la interacción padres-hijos. Puede observarse menor intensidad y duración en el juego, prefieren los juegos deportivos sobre los educativos y les gusta desmontar y destrozar juguetes, presentan inmadurez emocional, gran inquietud motora, déficits en el desarrollo, conducta desafiante, problemas de adaptación social, accidentes y dificultades en la coordinación motora, son niños torpes, con dificultad en el aprendizaje (los colores, los números y las letras, igualmente en la comprensión de la figura humana en el dibujo).  

    • En la etapa escolar 6-12 años

    Suele ser cuando aumentan las consultas a los profesionales de la salud. Es el grupo de edad para el que se dispone de la mejor evidencia científica, tanto para el diagnóstico como el tratamiento. Los síntomas nucleares se manifiestan de forma más clara. Los niños acaban siendo rechazados por sus compañeros, amigos y hermanos, sufren las reprimendas de padres y profesores, lesionándose su autoestima. Todo ello condiciona un círculo cerrado que contribuye a exacerbar la sintomatología. 

    • En la adolescencia

    Disminuye la hiperactividad y se mantiene cierto grado de inquietud e impaciencia, mientras que la inatención suele ser más notoria. Son frecuentes los problemas académicos, la baja autoestima, el aumento de la comorbilidad, problemas de comportamiento con la familia y el entorno y aumento de las conductas de riesgo: uso de drogas, sexo arriesgado, accidentes, violencia, delincuencia y riesgo de suicidio… En esta época se solapan las manifestaciones propias de la adolescencia (inseguridad, presentismo, predominio de la acción sobre la reflexión, la invulnerabilidad, el rechazo a las normas adultas…) con las manifestaciones de un posible TDAH y el incremento de la comorbilidad. Además, los pacientes pueden referir menos afectación de los síntomas nucleares (se acostumbran), la información de padres y profesores es menos fiable (menos tiempo en casa y muchos profesores). Por ello, reconocer durante esta etapa el TDAH puede ser a veces una tarea complicada y requiere la ayuda de otros profesionales. 

    • En la edad adulta

    El 40-60% de los pacientes continuarán con inestabilidad emocional, mayor riesgo de problemas familiares, en el trabajo, con menor nivel socioeconómico del previsto por su potencial y diversas patologías psiquiátricas que ocultan el TDAH de base (abuso de drogas, ansiedad, depresión, trastorno bipolar, antisocial o límite de la personalidad). 

     

     

    Evolución de los síntomas en el TDAH14

     

    COMORBILIDAD

    Aproximadamente, un 67% de los niños con TDAH presentan al menos otro trastorno psiquiátrico o del neurodesarrollo comparado con un 11% de los niños sin TDAH. Además, la comorbilidad muchas veces es múltiple, ya que de estos, un 33% de los TDAH presentaría un único trastorno comórbido, un 16% dos y un 18% tres o más.15

    La comorbilidad implica un peor funcionamiento y pronóstico, especialmente en aquellos casos en los que es múltiple.15

    Prevalencia de la comorbilidad en el TDAH15

    Un estudio realizado en Dinamarca con una cohorte de más de 1,5 millones de niños nacidos entre 1981 y 2013 indicó que todas las comorbilidades son más frecuentes en niños y niñas con TDAH que en la población normal. De hecho, al comparar niños y niñas se observó que los trastornos de personalidad aparecen más frecuentemente en niñas con TDAH que en la población masculina. Lo mismo ocurría con el trastorno por uso de sustancias y la conducta suicida lo que subraya la importancia de la detección precoz de estos comportamientos.15

    Otras comorbilidades detectadas en distintos estudios indican mayor riesgo de depresión16, conductas autolesivas no suicidas en adolescente, especialmente en las chicas17, así como conducta suicida, que está relacionada con la presentación de sintomatología internalizante en la adolescencia18. Además, se ha observado que las tasas de comorbilidad se incrementan durante la adolescencia.19

    En la adolescencia y en la edad adulta, existen otras comorbilidades, siendo una de las más prevalentes el uso abusivo o dependencia de sustancias tóxicas (TUS) en un 25-50%.15

    Comorbilidades frecuentes en adultos20

    • Trastorno de Ansiedad: 30%
    • Trastorno Depresivo Mayor: 22%
    • Trastorno por Abuso de drogas: 20%
    • Trastorno por Trastorno por Tics: 18%
    • Trastorno Bipolar: 11%
    • Trastornos de personalidad: 12-28%
    • Adicciones: 25%-50%

    La gravedad del TDAH se asocia con mayor riesgo de TUS . Además, la presencia de un trastorno bipolar o de conducta comórbido con el TDAH incrementa el riesgo de consumo de sustancias como alcohol, cocaína, opiáceos, cannabis, tabaco…21

     

    1. Hidalgo Vicario. M.I, Sánchez Santos. L. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Manifestaciones clínicas y evolución. Diagnóstico desde la evidencia científica. Pediatr Integral 2014; 18 (9): 609-623.
    2. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre las Intervenciones Terapéuticas en el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). Guía de Práctica Clínica sobre las Intervenciones Terapéuticas en el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS); 2017 Guías de Práctica Clínica en el SNS.
    3. Quintero Gutiérrez del Álamo FJ, Correas Lauffer J, Quintero Lumbreras FJ. Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) a lo largo de la vida. 3ª Edición. Barcelona: Elsevier España, 2009.
    4. Hidalgo Vicario M.I. Situación en España del tras­torno por déficit de atención e hiperactividad. Pediatr Integral 2014;18(9).
    5. Aragonés E, Piñol JL, Ramos-Quiroga JA, López-Cortacans G, Antònia Caballero. Bosh A. Prevalencia del déficit de atención e hiperactividad en personas adultas según el registro de las historias clínicas infor­matizadas de atención primaria. Rev Esp Salud Pública 2010; 84: 415-420.
    6. Quintero J, Castaño de la Mota C. Introducción y etiopatogenia del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Pediatr Integral 2014; 18(9): 600-608.
    7. Tratado de psiquiatría del niño y del adolescente María Jesús Mardomingo. Ediciones Diaz de Santos 2015.
    8. Guía NICE 2018. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management NICE guideline Published: 14 March 2018 nice.org.uk/guidance/ng87. 
    9. American Psychiatric Association. Attention-deficit/hyperactivity disorder. In Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). American Psychiatric Association, Arlington, VA 2013 p 59.
    10. Benito Moraga R. Evolución en el Trastorno por dé­ficit de atención e hiperactividad (TDAH) a lo largo de la vida. ISBN: 978-84-88014-44-3. DOI: 10.3252/TDAH.es.2008.11.5.
    11. Evolución en el Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) a lo largo de la vida. ISBN: 978-84-88014-44-3. DOI: 10.3252/ TDAH.es.2008.11.5.
    12. Ramtekkar UP, Reiersen AM, Todorov AA, Todd RD. Sex and age differences in attention-deficit/hype­ractivity disorder symptoms and diagnoses: implica­tions for DSM-V and ICD-11. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2010;49(3):217–28.e283.
    13. Sayal K, Prasad V, Daley D, Ford T, Coghill D. ADHD in children and Young people: prevalence, care pa­thways, and service provision. Lancet Psychiatry. 2018;5(2):175-186.
    14. Biederman J, Ball SW, Monuteaux MC, Mick E, Spencer TJ, McCreary M, et al. New insights into the comorbidity between ADHD and major depression in adolescent and young adult females. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008 Apr;47(4):426-34.
    15. Hervás Zúñiga A, Durán Forteza O. El TDAH y su comorbilidad. Pediatr Integral. 2014;18(9):643-654.
    16. Ottosen C, Larsen JT, Faraone SV, Chen Q, Hartman C, Larsson H, et al. Sex Differences in Comorbidity Patterns of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2019 Apr;58(4):412-422.e3.
    17. Balázs J, Győri D, Horváth LO, Mészáros G, Szentiványi D. Attention-deficit hyperactivity disorder and nonsuicidal self-injury in a clinical sample of ado­lescents: the role of comorbidities and gender. BMC Psychiatry. 2018 Feb 6;18(1):34.
    18. Swanson EN, Owens EB, Hinshaw SP. Pathways to selfharmful behaviors in young women with and wi­thout ADHD: a longitudinal examination of mediating factors. J Child Psychol Psychiatry. 2014 May;55(5):505-15.
    19. Caro-Cañizares I, García-Nieto R, Díaz de Neira-Hernando M, Brandt SA, Baca-García E, Carballo JJ. The SDQ dysregulation profile is associated with self-injurious thoughts and behaviors in adolescents evaluated at a clinical setting. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2018 Oct
    20. Ramos Quiroga, J.A., Bosch-Munsó,R., X. Castells-Cervelló , X.,Nogueira-Morais, M., García-Giménez, E. y Casas-Brugué, M. (2006). Trastorno por déficit de atención con hiperactividad en adultos: caracterización clínica y terapéutica. Revista de neurología; 42 (10): 600-606.
    21. Lee S, Humphreys KL, Flory K, Liu R, Glass K. Prospective Association of Childhood Attention deficit/hyperactivity Disorder (ADHD) and Substance Use and Abuse/Dependence: A Meta-Analytic Review. Clin Psychol Rev. 2011; 31(3): 328–341.
    TRATAMIENTO
    Una vez realizado el diagnóstico, los profesionales sanitarios y educativos son los indicados para preparar el plan de tratamiento más adecuado, dependiendo de las características propias de cada persona y de la familia, teniendo siempre en cuenta sus preferencias.1

    El tratamiento debe ser individualizado adaptándose a las necesidades de cada paciente. Se debe valorar la intensidad de los síntomas del TDAH, su contexto familiar y social y/o si existen otros trastornos psiquiátricos comórbidos asociados. La mayoría de las personas requieren un tratamiento continuo para mantener sus síntomas bajo control.1

    Entre los objetivos del tratamiento podemos incluir2:

    • Reducir los síntomas nucleares del TDAH
    • Reducir los síntomas comórbidos
    • Reducir el riesgo de complicaciones
    • Educar al paciente y su entorno sobre el trastorno
    • Adaptar el entorno a las necesidades del paciente
    • Mejorar las habilidades de afrontamiento de los pacientes, padres y educadores

    TRATAMIENTO MULTIMODAL

    En la actualidad existe el consenso, recogido en la principales Guías de práctica clínica, de definir el abordaje multimodal como el gold-standard para el tratamiento del TDAH3.

    El tratamiento multimodal del TDAH requiere varios enfoques y la implicación de diferentes profesionales4,5: intervención psicosocial (padres y profesores), cognitivo-conductual y tratamiento farmacológico.

    El estudio más importante realizado para comprobar la efectividad del tratamiento multimodal se realiza en la década de los 90. El Instituto Nacional de Salud Mental y el Departamento de Educación de Estados Unidos comienzan un gran ensayo clínico denominado Multisite Multimodal Treatment Study of children with ADHD, conocido desde entonces como estudio MTA.6,7

    Los resultados del estudio MTA tras 14 meses, indicaron dos conclusiones principales:

    • El tratamiento realizado exclusivamente con metilfenidato, aporta mejores resultados que el tratamiento psicológico exclusivo.
    • Los mejores resultados se logran con una combinación de metilfenidato y tratamiento psicológico (terapia combinada). Esta opción terapéutica multimodal se considera la mejor opción en el tratamiento del TDAH.

    El estudio que continúa en análisis sigue aportando datos y resaltando la importancia de8:

    • el notable riesgo de de­sarrollo de comorbilidades
    • el seguimiento a largo plazo de los pa­cientes con TDAH y de la individualización de las pautas farmacoló­gicas en función de cada paciente y cada momento evolutivo.
    • el diagnóstico precoz y de pautar un trata­miento eficaz e individualizado basándose en la situación de cada paciente con el fin de evitar riesgos en la edad adulta.

    Se debe tener en cuenta que, aunque los síntomas del TDAH aparezcan en la infancia pueden continuar en la edad adulta por lo que se trata de un trastorno crónico que requiere tratamiento de larga duración y continuos planteamientos terapéuticos frente a las nuevas situaciones.1

    Para el abordaje terapéutico deben valorarse factores como la gravedad de los síntomas, la disfunción que generan, la comorbilidad del paciente y factores ambientales, familiares y psicosociales.9

    • Intervención psicosocial4

    La intervención psicosocial comprende un conjunto de programas que han demostrado su efectividad en la resolución de los problemas que acompañan al TDAH. Los principales son: la disminución del rendimiento escolar, los problemas de comportamiento y la merma de las habilidades sociales y relacionales.

    La intervención psicoeducativa es una estrategia que permite aportar la mejor información sobre el TDAH al paciente, padres y educadores con criterios de utilidad y veracidad científica.

    También resulta útil informar sobre algunos aspectos prácticos desde el mismo momento del diagnóstico. A estas recomendaciones se les denomina ajuste general del niño a su entorno e incluyen aspectos organizativos, planificación de las rutinas diarias, limitación de estímulos y adaptaciones en el medio escolar.

    • Intervención conductual4

    El tratamiento conductual, mediante técnicas de modificación del compor­tamiento, es el tratamiento no farmaco­lógico más eficaz. La terapia psicológica mediante estrategias conductuales se debe emplear de manera precoz, ya que es una medida que mejora el pro­nóstico y su eficacia es mayor en los es­colares que en los adolescentes.

    • Tratamiento farmacológico

    El tratamiento farmacológico del TDAH empezó en 1937 cuando Charles Bradley administró benzedrina (un tipo de anfe­tamina) a niños hiperactivos con cefalea y trastornos de conducta. El dolor de ca­beza no cedía, pero Bradley informó que esta medicación los calmaba y les ayu­daba a concentrarse. Desde entonces, el estudio de los estimulantes para el trata­miento del TDAH ha experimentado un notable avance.10

    Algunos factores a considerar al seleccionar el tratamiento farmacológico en TDAH6,11:

    • Eficacia: tamaño del efecto, número necesario para tratar (NNT)
    • Efecto sobre síntomas centrales, calidad de vida, autoestima, función ejecutiva
    • Duración del efecto a lo largo del día (4, 8, 12 o 24 horas)
    • Inicio de acción (rápido vs. lento o gradual)
    • Efecto on-off: si se nota que el niño toma o no toma el tratamiento
    • Efectos adversos (EA): cada niño es más susceptible que otro a ciertos EA, ciertos EA son más problemáticos para algunos padres
    • Comorbilidad: trastorno negativista desafiante (TND), ansiedad, tics, trastornos del humor, abuso de sustancias
    • Capacidad del niño de tragar pastillas/cápsulas
    • Respuesta previa al tratamiento del niño o familiares
    • Expectativas de los padres (positivas o negativas)
    • Número de estudios o de pacientes en los estudios doble ciego
    • Tiempo desde que se lanzó la medicación (algunos padres no quieren medicaciones nuevas)
    • Adherencia al tratamiento
    • Fiabilidad de los padres para supervisar la toma de la medicación
    • Preferencia de los padres

    El seguimiento periódico de los pacientes es vital para ver la evolución, las dificultades asociadas, la eficacia del fármaco, los posibles efectos secundarios y la necesidad de derivación a otros profesionales.12 La colaboración de todos los especialistas (AP, neuropediatra, psicopedagogo, orientadores escolares, unidades de salud mental, asociaciones de padres) es imprescindible.

    Fármacos comercializados en España

    Los fármacos con indicación para el TDAH en España son1:

    FÁRMACOS ESTIMULANTES: METILFENIDATO (MFT) y LISDEXANFETAMINA (LDX)

    La eficacia de los estimulantes (metilfeni­dato y anfetaminas) en el tratamiento del TDAH está ampliamente demostrada. Diversos metanálisis y ECAs han demos­trado que los estimulantes tienen una eficacia significativamente mayor que los no estimulantes.5

    Su mecanismo de acción es elevar la dopamina (DA) y noradrenalina (NA) cerebral, principalmente inhibiendo su recaptación en la sinapsis. Los estimulantes bloquean el transportador y así la recaptación de DA y NA y también, aumentan la liberación de NA y DA al espacio intersináptico. Elevan DA en el estriado, que media efectos motores, elevan DA en el nuccleus accumbens, que media los posibles efectos de recompensa, y elevan DA en el córtex prefrontal, que media los efectos terapéuticos beneficiosos sobre atención y memoria.6

    Metilfenidato (MTF)

    A nivel mundial, el MTF es el fármaco más comúnmente utilizado para el TDAH18 y su eficacia está ampliamente demostrada.10El MTF es uno de los fármacos más y mejor estudiados en psiquiatría infantil, observándose unas tasas de eficacia y de seguridad muy elevadas.10

    Es eficaz para los síntomas centrales del cuadro clínico (hiperactividad, impulsividad, déficit de atención), con mejoría del rendimiento académico, la adaptación familiar y social, la imagen personal y el control de los impulsos.10

    En la práctica clínica, el 75% de los niños responden favorablemente al tratamiento con MTF6 y un 10% requiere ajustes de la dosis y del tiempo de administración.10

    El MTF se presenta en forma de liberación inmediata (LI), en formulaciones de liberación prolongada (LP), pellets 50:50 y 30:70 y en la forma de liberación prolongada por sistema osmótico OROS®.6, 16-20

    La eficacia de las formulaciones de liberación inmediata (LI) y liberación prolongada (LP), en niños, adolescentes y adultos es comparable y los efectos adversos son similares.10

    Lisdexanfetamina (LDX)

    Lisdexanfetamina dimesilato es una formulación profármaco de dexanfetamina. Se trata de una molécula inactiva que se hidroliza enzimáticamente en sangre pasando a dexanfetamina. Se caracteriza por tener una acción terapéutica semejante a la del MTF.6

    Disponible en España desde 2014, LDX está aprobada en España como parte de un programa de tratamiento integral para el TDAH en niños a partir de 6 años, cuando la respuesta al tratamiento previo con MTF se considera clínicamente inadecuada.6

    El mecanismo de acción de la LDX se basa en dos efectos sobre la neurotransmisión: aumenta la liberación de dopamina y en menor medida de noradrenalina al espacio intersináptico, y bloquea la recaptación de ambos neurotransmisores en el terminal neuronal presináptico, aumentando la cantidad disponible de estas catecolaminas para ejercer su efecto en el receptor postsináptico.9

    La eficacia de la LDX como tratamiento del TDAH ha sido bien establecida en múltiples estudios, en niños, adolescentes y adultos, tanto en estudios de registro y mantenimiento estadounidenses como europeos. De igual forma, los diferentes trabajos han demostrado la alta seguridad del producto.9

    Características de las diferentes formulaciones de Metilfenidato21-22

     

    FÁRMACOS NO ESTIMULANTES: ATOMOXETINA (ATX) y GUANFACINA (GXR)

    A los estimulantes de acción dopaminérgica se han unido nuevos fármacos no estimulantes de acción noradrenérgica como la atomoxetina y la guanfacina.

    Atomoxetina (ATX)

    Es un fármaco eficaz en el tratamiento de niños (6-11 años), adolescentes (12-18 años) y adultos con TDAH, disponible en España desde 2007.6

    La ATX es un fármaco noradrenérgico que inhibe muy selectivamente el transportador presináptico de NA, y así inhibe la recaptación de NA. Eleva los niveles de NA y dopamina (DA) en el córtex prefrontal, por lo que tiene un efecto beneficioso sobre el TDAH, pero no afecta los niveles de NA y DA en el nucleus accumbens (zona del cerebro que media la respuesta a sustancias de abuso) ni en el estriado (zona implicada en el control de movimientos y en los tics).23,24

    La atomoxetina mejora la sintomatología clínica del TDAH y está especialmente indicada en pacientes con trastornos de TICs, ansiedad o consumo de drogas o en aquellos que no responden a los estimulantes.23,24

    Su acción terapéutica tarda en comenzar de 3 a 4 semanas pero se mantiene en el tiempo.25

    Guanfacina (GXR)9

    La GXR está indicada para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes de 6-17 años cuando los estimulantes no son adecuados, no se toleran o han mostrado ser ineficaces.

    La GXR es un agonista alfa-adrenérgico que se deriva estructuralmente de la clonidina. La GXR se une de forma destacada a estos receptores α2A-adrenérgicos postsinápticos en la corteza prefrontal, una de las regiones consideradas “clave” en la fisiopatología del TDAH y parece promover la maduración de las neuronas, lo que sugiere un potencial efecto sobre la plasticidad y la mejora en el desarrollo del grosor de la corteza prefrontal, menoscabado evolutivamente, desde el punto de vista estadístico, en pacientes con TDAH. De hecho se ha comprobado una mejora en las medidas de atención y control inhibitorio, evaluado a través de diversos test en niños y adolescentes con TDAH y tics, tratados con GXR.

    La eficacia de la GXR en monoterapia para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes se ha demostrado en numerosos ensayos clínicos, tanto en estudios a corto como a largo plazo Cabe destacar que la eficacia es menor que en el caso de los estimu­lantes (MPH o LDX) y que el tamaño de efecto es dependiente de la dosis.

    No resulta infrecuente la asociación de GXR con MFT o LDX para el mane­jo del TDAH que responde parcial­mente a LDX o MFT, o que es comórbido con tics o síntomas oposicionistas.

    La elevada frecuencia de la asociación de los trastornos de conducta y de trastorno de Tourette o tics motores crónicos en el TDAH sitúa la GXR como una alternativa eficaz para el tratamiento de estos casos en tratamiento combinado, cuyo efecto es sinérgico al poseer mecanismos de acción diferentes.

    TERAPIAS ALTERNATIVAS

    Debido al exponencial incremento de la medicina o terapias alternativas y complementarias en los últimos años, los profesionales de la salud continuamente reciben dudas y preguntas de sus pacientes y cuidadores sobre el uso de éstas. Por otro lado, muchos pacientes no revelan a sus médicos su utilización, con la posible interferencia en el tratamiento médico, o efectos adversos.5

    Por el desconocimiento del TDAH en el público general, la desesperación de los padres, la presión social, el miedo a la medicación y la amplia oferta existente, hay gran variedad de tratamientos alternativos sin base científica, para los que no se ha demostrado su eficacia ni seguridad, y que se anuncian como la panacea en el TDAH.5,26

    Entre las principales terapias alternativas se encuentran5: Tratamientos dietéticos, de optimetría, estimulación auditiva, psicomotricidad, osteopatía, Biofeedback por Encefalograma (EEG-biofeedback, neurofeedback o neuroterapia), homeopatía y la medicina herbaria.

    Recomendaciones de la GPC del SNS sobre este tipo de tratamientos son muy claras:

    • No se recomiendan los tratamientos de optometría, estimulación auditiva, osteopatía y psicomotricidad en el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes.
    • No se recomiendan los tratamientos de homeopatía, medicina herbaria y biofeedback por encefalograma en el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes.

     

    REFERENCIAS
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