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PRURITO COLESTÁSTICO

PRURITO COLESTÁSTICO

INTRODUCCIÓN A LA PATOLOGÍA (COLESTASIS Y PRURITO ASOCIADO A COLESTASIS)

La colestasis es una alteración en la síntesis, secreción o flujo de la bilis. Es el motivo más común de consulta en hepatología1. Las alteraciones de la síntesis son debidas a mutaciones genéticas raras y congénitas de las enzimas responsables de la producción de la bilis2.

El enfoque diagnóstico de la colestasis implica establecer el origen de la alteración con manifestaciones clínicas como los síntomas de fatiga, prurito y, en su forma más evidente, ictericia1 y como la elevación de enzimas: la fosfatasa alcalina, la gamma-glutamil transferasa, y en estadios tardíos con hiperbilirrubinemia1. El prurito se define como una sensación no placentera de la piel que induce al rascado y que dura más de 6 semanas3. La ictericia se define como la coloración amarillenta de la piel, las escleras y las mucosas, como consecuencia de una elevación sérica anormal en la concentración sérica de bilirrubina4.

La colestasis suele clasificarse como intrahepática o extrahepática, según donde se encuentre el trastorno1.

En el caso de las colestasis intrahepáticas, como la colestasis intrahepática del embarazo, existe dificultad en el flujo biliar en el hígado debido a defectos funcionales hepatocelulares, u obstrucción del tracto biliar intrahepático distal procedente de los canalículos biliares1. Por su parte, en la colestasis extrahepática existe una obstrucción mecánica del conducto colédoco5.

Las colestasis intrahepáticas pueden ocurrir de forma aguda o recurrente en algunos casos, mientras que si persiste en el tiempo más de 6 meses se considera crónica5. En la mayoría de las colestasis extrahepáticas la obstrucción se resuelve tras tratamiento quirúrgico, endoscópico o radiológico, por lo que la mayoría de las formas crónicas de colestasis son de origen intrahepático1. En el tratamiento de la colestasis crónica se debe valorar el tratamiento de las complicaciones asociadas que incluye la prevención y corrección del prurito, la enfermedad ósea metabólica, la malabsorción, el déficit de vitaminas liposolubles, la hipercolesterolemia y los xantomas; y el tratamiento específico de las enfermedades causales6.

Además, existen otras enfermedades poco frecuentes que afectan a los conductos microscópicos del interior del hígado y que provocan de forma característica colestasis: la colangitis biliar primaria (CBP) y la colangitis esclerosante primaria (CEP)5.

La CBP es una enfermedad hepática colestásica de origen autoinmune7.  Se caracteriza por la inflamación de los colangiocitos de los conductos biliares interlobulillares y septales8. Si la colestasis no se trata de forma efectiva, resulta en una fibrosis hepática y cirrosis. Un diagnóstico en edad joven y altos niveles de fosfatasa alcalina 12 meses después del diagnóstico están asociados con gran prurito persistente7. En el caso de la CEP, la enfermedad crónica caracterizada por una inflamación con fibrosis y obliteración de las vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas9, aún no se ha aclarado si esta es una mezcla de varias etiologías sin definir, o es una entidad patológica predominantemente representada por colangitis esclerosante en el contexto de enfermedad inflamatoria intestinal. Parece haber diferencias subyacentes en la biología de los pacientes, ya que algunos pacientes pueden presentar alta colestasis sin prurito, mientras que otros pacientes están severamente afectados con colestasis modesta10.

El prurito colestásico puede desarrollarse en cualquier enfermedad colestásica, causada por la disminución de la secreción hepatocelular (colestasis hepatocelular), el daño de los conductos biliares intrahepáticos (colestasis colangiocelular), o la obstrucción de los conductos biliares extrahepáticos o intrahepáticos. Desde el punto de vista hepatobiliar, el prurito es un síntoma frecuente en los pacientes con colestasis intrahepáticas11.

PREVALENCIA EN LAS DIFERENTES ENFERMEDADES HEPÁTICAS

La prevalencia del prurito colestásico depende de la enfermedad hepática subyacente. Es especialmente frecuente en la colestasis intrahepática del embarazo (100%) y en la CBP (por encima del 80% en cualquier momento del curso de la enfermedad)11. Generalmente el prurito es más frecuente en las colestasis intrahepáticas que en las extrahepáticas, como la la CBP, la colestasis gravídica, las hepatopatías crónicas, o la hepatitis alcohólica o la producida por toxicidad farmacológica. También podemos encontrar pacientes con prurito en situaciones con colestasis extrahepática, como por ejemplo en estenosis u obstrucciones de la vía biliar, bien sean benignas o malignas. En la obstrucción biliar maligna la prevalencia de prurito es de hasta un 40%, mientras que en las obstrucciones biliares benignas es de un 16%. Este conjunto de entidades comparte una característica en común que es la disfunción en la excreción biliar12.

Finalmente, en las infecciones crónicas de hepatitis C entre el 5-15% de los pacientes tienen prurito, mientras que los pacientes con infecciones de hepatitis B, esteatohepatitis alcohólica o no alcohólica, hígado graso alcohólico o no alcohólico, casi nunca sufren prurito incluso cuando la colestasis está presente11.

 

CARACTERÍSTICAS DEL PRURITO COLESTÁSICO

Esta manifestación se presenta más intensamente en las extremidades, particularmente, en las palmas de las manos y en las plantas de los pies, aunque podría ser generalizado y afectar a otras partes del cuerpo13. La intensidad del prurito puede verse exacerbada por el estrés psicológico, el calor, o el contacto con la lana. Las temperaturas frías a menudo conducen a una mejora11. Puede ocurrir en cualquier etapa de la enfermedad y puede disminuir con el desarrollo de la enfermedad hepática en fase terminal. De hecho, las fluctuaciones son características del prurito colestásico a lo largo del curso de la enfermedad y a lo largo incluso de un día. Este tiende a seguir un ritmo circadiano, con un pico de picor a primera hora de la noche y por la noche13.

Epidemiológicamente, el prurito es más común en mujeres que en hombres. Las mujeres con colestasis pueden sufrir un empeoramiento del prurito tanto en la fase de progesterona del ciclo menstrual, como al final del embarazo o durante la terapia de reemplazo hormonal, lo cual sugiere que las hormonas femeninas juegan algún papel en el prurito en las enfermedades hepáticas13.

Los pacientes con prurito colestásico no presentan lesiones cutáneas primarias, pero después de intenso rascado podrían aparecer alteraciones cutáneas secundarias, que causarían dificultades para distinguir si la causa del prurito es hepática o dermatológica13.

AFECTACIÓN A LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE

El prurito colestásico puede producir importantes consecuencias en la privación del sueño, el cansancio y la depresión13. Existe una necesidad de realizar una aproximación sistemática y bien dirigida hacia este síntoma que puede llegar a ser muy invalidante, ya que incluso hay casos de suicidio relacionados con éste12.

El rascado que resulta de un prurito crónico hace a los pacientes sentirse cohibidos, interfiere en la imagen que tienen de su cuerpo, y les puede conducir a un aislamiento social. Los diversos impactos del prurito en la enfermedad hepática colestásica contribuyen a una sustancial discapacidad en la calidad de vida relacionada con la salud7.

IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO

Clínicamente, nos encontramos ante un síntoma a menudo infravalorado, debido a que el propio paciente puede no manifestarlo durante la entrevista clínica por no relacionarlo con su enfermedad hepática; mientras que en otras ocasiones es el propio facultativo quien no le presta la suficiente atención12. Además, el sexo masculino está asociado con un diagnóstico más tardío de colangitis biliar primaria, con la enfermedad más avanzada en su presentación y con un mayor riesgo de desarrollo de carcinoma hepatocelular11.

Por esas razones cuantificar la gravedad del prurito puede ser difícil, porque la percepción difiere individualmente, pero es importante para conocer el impacto del prurito en la vida de los pacientes y para evaluar la eficacia de los tratamientos médicos11.

 

DIAGNÓSTICO

Para realizar una correcta valoración clínica del prurito, debe tenerse en cuenta las lesiones por rascado, así como escalas subjetivas como la escala visual analógica (VAS). A pesar de los inconvenientes que presentan, se utilizan ampliamente tanto en la práctica como en los ensayos clínicos12.

La VAS, con puntuación de 0-10, es uno de los métodos más comúnmente utilizados para evaluar la gravedad del prurito y ayuda a estimar la respuesta a las intervenciones. También los cuestionarios a pacientes, como la escala de gravedad del picor, o el cuestionario de picor 5-D, son una forma fácil y subjetiva de medir el picor. Esta escala 5-D mide la extensión del picor y su impacto en términos de 5 dominios: duración, grado, evolución, discapacidad y distribución. En la CBP se puede usar una herramienta específica de evaluación de calidad de vida, la PBC-4012.

Un método más preciso es la utilización de un sistema de monitorización de la actividad de rascado, uniendo cristales piezoeléctricos a una uña, lo que permite registrar el comportamiento de rascado independientemente del movimiento corporal. Por su elevado coste y la complejidad en su realización, este sistema sólo se utiliza como una herramienta de investigación12.

Se puede hacer un diagnóstico presuntivo de prurito colestásico en pacientes con colestasis que se quejan de picor. Hay una extensa lista de diagnósticos diferenciales para causas de prurito, como trastornos de la piel, trastornos sistémicos (uremia, linfoma), picor psicógeno, picor neurológico o picor iatrogénico. Al menos se debe realizar una examinación de la piel para ver los trastornos dermatológicos (diferentes a las lesiones de rascado) y una prueba de laboratorio para descartar enfermedades mieloproliferativas y prurito urémico en enfermedad renal terminal11.

TRATAMIENTO

Fig 1. Manejo del prurito de la colestasis. Abreviaturas: ECO, ecografía; CPRM, colangiopancreatografía por resonancia magnética; CPRE, colangiocreatografía retrógrada endoscópica1.

COLESTIRAMINA

La colestiramina es actualmente el tratamiento de primera línea en las principales guías de práctica clínica, basándose en su amplia experiencia clínica y en un perfil favorable de seguridad. Se trata de una resina de intercambio iónico no absorbible autorizada para el tratamiento de la hipercolesterolemia y el prurito colestásico. Este fármaco fue el primero reportado para el tratamiento del prurito colestásico hace más de medio siglo, y su eficacia y seguridad han sido corroborados por posteriores ensayos clínicos, aunque faltan ensayos clínicos aleatorios diseñados rigurosamente y bien conducidos8.

La dosis recomendada de colestiramina es de 4 g hasta 4 veces al día (un máximo de 16 g/día). Para una mejor adherencia de los pacientes al tratamiento se recomienda empezar la terapia a dosis más bajas (por ejemplo 2 g hasta 4 veces al día) e incrementar progresivamente la dosis durante los días o semanas siguientes según lo tolerado y según sea necesario. Una dosis a la hora de acostarse puede ayudar a los pacientes a dormir toda la noche y a minimizar sus efectos secundarios, y reducir particularmente los efectos gastrointestinales como las nauseas, distensión y/o estreñimiento. Por otra parte, se puede mezclar con zumos para enmascarar el sabor del medicamento8.

Es importante tener en cuenta un intervalo de 4 horas para la ingesta de otros fármacos por vía oral10. Siguiendo las pautas establecidas por el facultativo, el prurito mejora generalmente, en unos 4 a 11 días8.

ÁCIDO URSODESOXICÓLICO

En la colangitis biliar primaria el ácido ursodesoxicólico es la primera línea de tratamiento. Sin embargo, no mejora ni el cansancio, ni el prurito, ni la enfermedad ósea asociada, ni las características asociadas a la colangitis biliar primaria. Para pacientes con respuesta subóptima, se deben considerar los problemas de adherencia del paciente, el desarrollo de las enfermedades hepáticas superpuestas y la coadministración con resinas de intercambio iónico como la colestiramina14.

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS

La rifampicina se presenta como segunda línea. El bezafibrato se recomienda como tercera línea, si la rifampicina falla en la mejora del prurito a las 2-4 semanas. En caso de reducción del prurito insuficiente a las 4 semanas o aparición de eventos adversos, la naltrexona puede ser considerada en cuarta línea. Con este fármaco es conveniente empezar con bajas dosis e ir incrementándolas cada 3 días15. Los inhibidores de la recaptación de serotonina deberían ofrecerse a pacientes con una respuesta inadecuada a naltrexona. La sertralina sería la quinta línea15.

En caso de intolerancia o ineficacia de las recomendaciones de las guías, los pacientes podrían ser incluidos en ensayos clínicos o enviados a centros especializados para enfoques experimentales como la fototerapia UVB, sistemas de recirculación de adsorbente molecular, drenaje nasobiliar, plasmaféresis, separación de plasma o absorción de aniones15.

También se deben dar consejos prácticos a los pacientes y deben abarcar aspectos de la atención que incluyen16:

  • Uso de emolientes y extracto de avena para mejorar la piel seca e inflamada.
  • Uso de agua fría para baños o duchas para proporcionar alivio de los síntomas desencadenados o exacerbados por el calor (por la noche).
  • Intervención psicológica para el rascado adictivo.
  • Búsqueda de alérgenos añadidos, especialmente en pacientes con hipereosinofilia asociada o alergia mediada por IgE.

Se observa un infratratamiento en los pacientes con colangitis biliar primaria con inadecuado e insatisfactorio uso de las guías clínicas. Esto sugiere la necesidad de mejorar en la conciencia y manejo del prurito entre los médicos de atención primaria y secundaria que atienden a pacientes con colangitis biliar primaria7.

 

REFERENCIAS
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