TDAH

PATOLOGÍAS

PATOLOGÍAS DIGESTIVAS

PATOLOGÍAS

ENFERMEDAD DE CROHN

ENFERMEDAD DE CROHN

DEFINICIÓN

Las enfermedades inflamatorias intestinales (EII) son enfermedades que aparecen en personas genéticamente predispuestas y que se caracterizan por una respuesta inadecuada de su sistema inmune frente a la acción de factores ambientales cuyo origen y naturaleza no conocemos bien. El resultado es la aparición de lesiones de profundidad y extensión variable que pueden afectar a cualquier parte del tracto digestivo desde la boca hasta el ano1. La EII engloba dos patologías, la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC)2.

La (EC) es una enfermedad inflamatoria crónica del intestino delgado y colon, que cursa con episodios repetidos de actividad inflamatoria que lesionan la pared intestinal provocando potenciales complicaciones locales y manifestaciones extradigestivas3.

Aunque los síntomas de la EC y la CU son similares, afectan a diferentes áreas del cuerpo. La EC puede afectar a cualquier parte del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano, la CU en cambio, únicamente afecta al colon (Fig.1). La EC suele afectar al final del intestino delgado (íleon) y al inicio del colon. También puede afectar a todo el grosor de la pared intestinal, mientras que la CU sólo afecta al revestimiento más interno del colon4.

Fig.1. Diferentes tipos de Enfermedad Inflamatoria Intestinal (adaptada) 5

EPIDEMOLOGÍA

La incidencia de la EC se relaciona con el desarrollo económico y sanitario de los países. Es una enfermedad presente principalmente en los países desarrollados, donde ha sufrido un notable incremento6. En Europa, la prevalencia actualmente es de 10 a 200 casos por 100.000 habitantes, por lo que se estima que existen 1 millón de personas con EC6. Al igual que a nivel mundial, la tasa de incidencia en Europa sigue el nivel de desarrollo del país. En España, se diagnostican unos 6-9 casos por cada 100.000 habitantes/año, situándose en la mitad alta de incidencia de los países europeos. Aunque la incidencia puede variar entre diferentes hospitales, regiones y comunidades, no existen grandes diferencias6.

La edad de presentación de la EC suele ser entre los 15 y 35 años. Del 7 al 20% de los casos se presentan en edad pediátrica. La incidencia de la enfermedad de Crohn en edad pediátrica está aumentando en países como Francia, Estados Unidos y Finlandia, posiblemente por la aparición de factores ambientales con mayor relevancia en estas edades6. Algunos estudios han encontrado un segundo pico de diagnóstico de la enfermedad alrededor de los 60 años6.

CARGA DE LA ENFERMEDAD Y CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE

La carga de la EC es importante tanto a nivel económico para el sistema de salud pública, como a nivel social con el deterioro de la situación socioeconómica y de la calidad de vida de los pacientes.

Por una parte, en 2006 se estimó que los costes para el sistema sanitario europeo fueron dentro de 1,8 y 14 millones de €. Los pacientes que requieren hospitalización son los responsables de la mayor parte de los costes (entre 56 y 63%)7. El 89% de los pacientes con EC comunicaron que habían sido hospitalizados en los últimos 5 años8. De ellos, el 80% se someten a una intervención quirúrgica y entre el 20 y el 70% de los pacientes con EC operados, finalmente necesitarán una segunda operación9. Esto sugiere, que una disminución en la incidencia de hospitalización y de cirugía, podría ser la llave para controlar el impacto que supone la EC en el sistema sanitario7.

Por otra parte, y antes de necesitar hospitalización, las repercusiones para los pacientes son múltiples: los pacientes con EC tienen tasas de desempleo similares o más altas10. Durante el período de 5 a 1 años antes del diagnóstico, entre el 24% y el 25% de los pacientes tuvo una pérdida laboral parcial o total frente al 16%-17% de los comparadores de la población.

La EC está asociada con comorbilidad. El 20% de los pacientes con EII desarrollan artritis y uno de cada tres, al menos, una enfermedad asociada a la patología de base como por ejemplo fallo cardíaco11. Además, el doble de los pacientes con EII presenta un trastorno depresivo durante su vida frente a la población general11. Se ha demostrado que la ansiedad y la depresión es más común en la EC. En particular, los pacientes con EC tenían significativamente más probabilidades de haber requerido hospitalización, pruebas o terapia relacionada con la EII, por lo que es probable que el aumento de los factores estresantes relacionados con la enfermedad provoque una mayor incidencia de los síntomas psicológicos13.

 

Por último, pero no por ello menos relevante, tiene importantes efectos negativos en la calidad de vida de la población pediátrica. El 60% de los niños con EC tienen ausencias escolares, el 60% no puede participar en deportes de forma regular y el 50% no pueden socializar o jugar con los amigos regularmente13.

SÍNTOMAS Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS

COMPLICACIONES INTESTINALES

Los síntomas más frecuentes de la EC son abdominalgia (a menudo postprandial de tipo cólico, periumbilical o en cuadrante inferior derecho), diarrea y pérdida de peso. La palpación de efecto de masa abdominal inflamatoria en la fosa ilíaca derecha es característica. El comienzo es con frecuencia inespecífico en forma de anorexia, astenia, fiebre intermitente y manifestaciones articulares, orales o cutáneas. En ocasiones se manifiesta como un cuadro pseudoapendicular. La rectorragia es rara o moderada, excepto en formas de afectación cólica. La pérdida de peso es severa. Existe lesión perianal en forma de fisura, fístula o absceso en un 25-50% de los pacientes1. Las complicaciones intestinales más frecuentes son: estenosis, fístulas y abscesos. El megacolon tóxico y el cáncer son menos frecuentes que en la colitis ulcerosa1.

  • Diarrea

Uno de los síntomas principales, es la diarrea, que se considerará crónica cuando su duración sea superior a 4 semanas. Entre las diferentes etiologías que pueden causar una diarrea crónica en estos pacientes, se encuentra la malabsorción de ácidos biliares. Un 73% de estos pacientes responden al tratamiento con captores de ácidos biliares13.

MANIFESTACIONES EXTRADIGESTIVAS

La EC se considera multisistémica. Se estima que alrededor de un 25-30% de los pacientes presentarán alguna manifestación de este tipo a lo largo de su evolución1:

  • Articulaciones: la artralgia, y en menor grado la artritis, son más frecuentes en niños. La artritis tiende a ser mono o pauciarticular, asimétrica y migratoria. La artritis puede afectar las sacroilíacas y la columna, y en especial en varones HLA-B27 con afectación cólica1.
  • Huesos: La actividad inflamatoria, y los tratamientos prolongados con corticoides alteran la osificación, pudiendo aumentar el riesgo de fractura1.
  • Piel: el eritema nodoso y la estomatitis aftosa son frecuentes en fase de actividad1.
  • Ojos: las manifestaciones más habituales son conjuntivitis, epiescleritis y uveítis anterior. Conviene realizar vigilancia oftalmológica periódica, especialmente si se han empleado corticoides (cataratas)1.
  • Hígado: se incluyen esteatosis, hepatitis crónica autoinmune y pericolangitis. Colelitiasis en pacientes de larga evolución con afectación ileal o resecciones amplias1.
  • Sangre: anemia debida a pérdida de sangre en las heces, malabsorción de hierro, folato y vitamina B1214.
DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la EC se basa en la presentación clínica y los resultados endoscópicos, radiológicos, histológicos y patológicos que demuestran un cierto grado de inflamación granulomatosa, focal, asimétrica y transmural del tracto gastrointestinal. Las pruebas de laboratorio son complementarias en la evaluación de la gravedad y complicaciones de la enfermedad. No hay una única prueba analítica que ofrezca un diagnóstico inequívoco de la enfermedad. La secuencia de pruebas depende de las características clínicas15.

  • Criterios clínicos: se identificarán a través de la presencia de dolor abdominal recurrente, diarrea crónica, pérdida de peso, masa abdominal, fiebre/febrícula, enfermedad perianal, fístulas y manifestaciones extraintestinales14.
  • Laboratorio: se evaluará la anemia, la deshidratación, y los signos de malnutrición o malabsorción. Las pruebas iniciales incluyen la proteína C reactiva, y un recuento sanguíneo completo. Se pueden utilizar otros marcadores de inflamación como calprotectina fecal o la tasa de sedimentación eritrocitaria. Se recomienda un análisis microbiológico que incluya la toxina de Clostridium difficile para diarrea infecciosa16.
  • Criterios radiológicos: se observarán cambios en la mucosa (úlceras aftoides, lineales o en espina de rosal, úlceras longitudinales, pólipos inflamatorios, edema de válvulas conniventes) y cambios de calibre intestinal (estenosis, dilatación, fístulas, asimetría de lesiones)14.
  • Criterios endoscópicos: se observarán afectaciones de colon (presencia de aftas, ulceraciones lineales profundas o serpiginosas, aspecto en empedrado, estenosis, orificios fistulosos, pseudopólipos y pólipos; lesiones segmentarias, de extensión variable, y con recto frecuentemente no afectado) y afectaciones de íleon (aftas, úlceras y/o estenosis)14.
  • Criterios anatomopatológicos: serán mayores (inflamación transmural, granulomas no caseificantes, agregados linfoides) y/o menores (inflamación de submucosa con arquitectura epitelial conversada, retención de moco con inflamación mínima, fisuras)14.

TIPOS DE ENFERMEDAD DE CROHN. CLASIFICACIÓN DE MONTREAL

La clasificación de Montreal (Tabla 1) clasifica al paciente según la edad de presentación (A), la localización (L) y el comportamiento de la enfermedad (B). Con este sistema se pretende agrupar al paciente en diferentes categorías que ayudan a seleccionar mejor el tratamiento14.

A. Edad del comienzo (Age)

·       A1: comienzo hasta los 16 años

·       A2: comienzo entre los 17 y los 40 años

·       A3: comienzo por encima de 40 años

B. Localización (Location)

·       L1: afecta íleon distal (puede incluir ciego por continuidad)

·       L2: afecta a colon

·       L3: afecta a íleon distal y colon

·       L4: se añade a cualquiera de las anteriores si se afecta tubo digestivo alto

C. Comportamiento (Behaviour)

·       B1: ni estenosante ni perforante

·       B2: estenosante

·       B3: perforante (se incluye la masa abdominal

·       P: se añade a cualquiera de las anteriores si hay enfermedad perianal

Tabla 1. Clasificación de Montreal

 

TRATAMIENTO

DIETA Y NUTRICIÓN

La dieta puede ayudar a reducir los síntomas, reemplazar los nutrientes perdidos y promover la curación. No hay una única dieta que sirva para todos los pacientes con EC, ya que la enfermedad varía de paciente a paciente, e incluso en un mismo paciente a lo largo del tiempo. Además, las recomendaciones dietéticas, dependerán de la parte del intestino afectada y de la sintomatología4.

Las recomendaciones generales incluyen4:

  • Reducir la cantidad de grasas y comidas fritas.
  • Comer cantidades más pequeñas y a intervalos más cortos de tiempo.
  • Dietas libres de lactosa, para los pacientes intolerantes a la lactosa.
  • Evitar bebidas con gas.
  • Restringir la cafeína cuando la diarrea sea severa.
  • Evitar los alimentos con muchas especias porque a veces son difíciles de tolerar.
  • Reducir el consumo de ciertos alimentos ricos en fibra, puede disminuir los síntomas.

CIRUGÍA

La cirugía es paliativa y debe ser reservada únicamente para las situaciones refractarias al tratamiento médico y casos seleccionados ya que existe una alta tasa de recurrencia posterior. Las indicaciones de la cirugía son: obstrucción, fístula, absceso, perforación, fallo de medro/retraso en la pubertad y fracaso en el tratamiento médico1.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

AMINOSALICILATOS: La sulfasalazina es un compuesto de ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) y sulfapridina. Sus numerosos efectos secundarios han contribuido a que cada vez sea menos utilizada. La mesalazina, compuesto derivado del 5-ASA, tiene un efecto sobre la mucosa intestinal que parece ser más efectivo al tener contacto directo con la zona afectada que al absorberse por vía sistémica, por lo que en los últimos años se han diseñado diferentes presentaciones enfocadas a optimizar esta característica10.

Los 5-asa en vía oral no han demostrado ser efectivos en la inducción de la remisión, y no se recomiendan para tratamiento a largo plazo15.

CORTICOSTEROIDES: Los mayormente utilizados son la prednisona y la metilprednisolona, disponibles para ser administrados por vía oral e intravenosa, y la budesónida que está disponible en cápsulas y enemas. Los corticoides sistémicos son muy efectivos para controlar la enfermedad activa. No son capaces de inducir una remisión histológica, por lo que no son útiles como terapia de mantenimiento. Su uso debe ser evaluado de forma individual por sus efectos secundarios1.

INMUNOMODULARES: Las tiopurinas, azatioprina (AZA) y su metabolito 6-mercaptopurina (6MP), son los inmunomoduladores más utilizados en la actualidad y tienen una seguridad y eficacia similares. Las indicaciones aceptadas son: EC fistulizante, corticodependencia y mantenimiento de la remisión. Es importante realizar una estrecha monitorización con hematimetría completa y pruebas funcionales hepáticas, especialmente durante los primeros meses de tratamiento1.

Dentro de los inmunomoduladores, se puede destacar también el metotrexato.

Fig 2. La administración de metotrexato en la enfermedad de Crohn se contempla en distintos escenarios clínicos: inducción de la remisión a dosis de 25 mg/semana de la EC activa refractaria, tratamiento de mantenimiento de la EC en caso de fallo o contraindicación de los tiopurínicos, corticodependencia, enfermedad perianal (fistulosa), tratamiento combinado con los agentes anti-TNFα (infliximab) para disminuir la inmunogenicidad o reducir la pérdida de respuesta a estos3.

Según las guías de práctica clínica el metotrexato se indica en la EC, en las siguientes situaciones3 (Fig.2):

–  Inducción de la remisión. El metotrexato (hasta 25 mg/semana, vía intramuscular o subcutánea) es eficaz para uso en el alivio de signos y síntomas en pacientes en la inducción a la remisión16.

Mantenimiento de la remisión. En la fase de mantenimiento, se suele recomendar una pauta de 15 mg semanales. Sin embargo, esta dosificación se asocia a una frecuencia muy elevada de pérdida de respuesta, y probablemente sería razonable mantener la dosis de 25 mg semanales durante al menos un año17.

– Corticodependencia. El metotrexato proporciona beneficio en pacientes corticodependientes, utilizando una dosis de 25 mg semanales intramusculares. Además, mantiene la enfermedad inactiva mientras se reduce la dosis de corticoides18.

Fracaso o aparición de efectos adversos de los tiopurínicos. En la práctica los clínicos utilizan de forma preferente las tiopurinas, reservándose el metotrexato para los casos en los que las tiopurinas se acompañan de efectos adversos que obligan a su retirada o cuando son ineficaces17.

Enfermedad perianal. Los resultados de los estudios son alentadores para el uso de metotrexato en monoterapia para el cierre de las fístulas complejas17.

Tratamiento combinado con anti-TNF para disminuir la inmunogenicidad o reducir la pérdida de respuesta a estos. La monoterapia anti-TNF es efectiva en el mantenimiento de remisión, pero debido a la inmunogenicidad y pérdida de respuesta, se debe considerar la combinación con metotrexato, ya que puede mejorar la respuesta a largo plazo15.

Muy probablemente el metotrexato se infrautiliza porque se infraestima su eficacia y se sobrestima su toxicidad17.

BIOLÓGICOS Y BIOSIMILARES: Esta terapia apunta a las proteínas producidas por el sistema inmunitario.

El natalizumab se debe considerar para la inducción de respuesta sintomática y remisión en pacientes con EC activa15.

Los anti-TNF (infliximab, adalimumab, certolizumab pegol), deben usarse cuando la enfermedad es resistente al tratamiento con corticoesteroides y refractaria a tiopurinas o metotrexato15.

El ustekinumab, se utilidad en pacientes con EC severa a moderada, en los que han fallado previamente los tratamientos con corticoesteroides, tiopurinas, metotrexato o anti-TNF, o pacientes que no han tenido una exposición previa a anti-TNF15.

ANTIBIÓTICOS: Los antibióticos son útiles porque pueden disminuir la inflamación crónica de la mucosa intestinal al disminuir la concentración luminal de las bacterias y modular la respuesta inmune mediada por las células. La antibioterapia parenteral de amplio espectro está indicada para las complicaciones intestinales de la EC. El metronidazol, un antiparasitario del grupo de los nitroimidazoles, parece ser más efectivo en la EC perianal, fistulizante y en la pouchitis1.

OTROS

Se utilizan otros medicamentos para aliviar los signos y los síntomas, como antidiarreicos, analgésicos y vitaminas y suplementos19. Además, se emplean otros procedimientos como:

Granulocitoaféresis: Es un procedimiento que permite depurar de la sangre diferentes poblaciones leucocitarias activas y modificar mediadores que intervienen en el proceso inflamatorio. Se utiliza fundamentalmente en caso de corticodependencia o refractariedad a otros tratamientos y principalmente ante situaciones de riesgo para tratamientos de uso frecuente, como los inmunomoduladores o biológicos20.

Trasplantes autólogos hematopoyéticos: Un número de casos reportados sugieren que los trasplantes autólogos hematopoyéticos podrían ser efectivos para la EC refractaria15.

REFERENCIAS
  1. Medina E, Fuentes D, Suarez L, Prieto G. Enfermedad inflamatoria intestinal. En: SEGHNP-AEP.2017. p. 151-160.
  2. Confederación ACCU Crohn y Colitis Ulcerosa. ¿Qué es la enfermedad inflamatoria intestinal? [Internet]. Disponible en: https://accuesp.com/crohn-y-colitis/la-enfermedad/que-es.
  3. Casellas F. Metotrexato en la enfermedad de Crohn. Reumatol Clin Supl. 2016;11(1):53-58.
  4. Living with Crohn´s Disease. Crohn´s and Colitis Foundation of America website. Disponible en: https://www.crohnscolitisfoundation.org/sites/default/files/legacy/assets/pdfs/living-with-crohns-disease.pdf
  5. Yeshi K, Ruscher R, Hunter L, Daly NL, Loukas A, Wangchuk P. Revisiting Inflammatory Bowel Disease: pathology, treatments, challenges and emerging therapeutics including drugs leads from natural products. J Clin Med. 2020;9(5):1273.
  6. De la Coba Ortiz C, Saro Gismera C. Manual de ayuda para pacientes con enfermedad de Crohn. Gijón: Grupo Español de Trabajo de Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa; [Revisado 13 Jul 2015]. Disponible en: https://geteccu.org/pacientes/epidemiologia-en-la-enfermedad-de-chron
  7. Feagan BG, Panaccione R, Sandborn WJ, D`Haens GR, Schreiber S, Rutgeerts PJ, et al. Effects of adalimumab therapy on incidence on hospitalizacion and surgery in Crohn`s disease: results from CHARM study. Gastroenterology. 2008;135:1493-1499.
  8. Wilson BS, Lönfors s, Vermeire S, Greco M, Hommes DW, Bell C, et al. The true impact of IBD: a European Crohn´s and ulcerative patient life. IMPACT Survey:2010-2011. Disponible en: http://www.efcca.org/sites/default/files/3.PRESS_KIT_IBD_IMPACT_REPORT_BCN.pdf
  9. Stein S, Michelassi F. New advances in surgical treatment of Crohn´s disease. Pract Gastroenterol. 2008;35-40.
  10. Everhov AH, Khalili H, Asklig J, Myrelid P, Ludvigsson JF, Halfvarson J, et al. Work loss before and after diagnosis of Crohn´s disease. Inflamm Bowel Dis. 2019;25(7):1237-1247.
  11. Friedman S, Blumber R. Inflamm Bowel Dis. Harrison`s Principles of Internal Medicine. 2008;1886-1899.
  12. Navabi S, Gorrepati VS, Yadav S, Chintanaboina J, Maher S, Demuth S, et al. Influences and impact of anxiety and depression in the setting of inflammatory bowel. Inflamm Bowel Dis. 2018;24(11):2303-2308.
  13. Mena LM, Benítez JM, Iglesias E, Gros B, Moreno E, Maza FR, et al. Malabsorción de ácidos biliares en pacientes con diarrea crónica y enfermedad de Crohn. Revista Española de Enfermedades Digestivas. 2019;111(1):40-45.
  14. Ver Y, Ibáñez P. INFOGASTRUM, Enfermedad de Crohn y sus complicaciones. Asociación Española de Gastroenterología (AEG) y las Sociedades Latinoamericanas de Gastroenterología. 2016. Disponible en: https://www.aegastro.es/documents/infogastrum/infogastrum-crohn.pdf
  15. Lichtenstein G, Loftus E, Isaacs K, Regueiro M, Gerson L, Sands B. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn´s Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2018;113:481-517.
  16. Gomollón F, Dignass A, Annese V, Tilg H, Assche GV, Lindsay JO, et al. 3rd European Evidence-based Consensus on The Diagnosis and Management of Crohn´s Disease 2016: Part 1: Diagnosis and Medical Manegement. J Crohns Colitis, 2017;3-25.
  17. Gomollón F, Rubio S, Charro M, García-López S, Muñoz F, Gisbert JP, et al. Recomendaciones del Grupo Español de Trabajo de Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU) sobre el uso de metotrexato en la enfermedad inflamatoria intestinal. Gastroenterol Hepatol. 2015;38(1):24-30.
  18. McDonald JWD, Wang Y, Tsoulis DJ, MacDonald JK, Feagan BG. Methotrexate for induction of remission in refractory Crohn´s disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014, Issue 8. Art. No: CD003459.
  19. Enfermedad de Crohn. Diagnóstico y Tratamiento. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/crohns-disease/
  20. Cabriada JL, Rodríguez-Lago I. Granulocitoaferesis en 2017. Puesta al día. Enferm inflam intest día. 2017;16(2):62-69.