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Desnutrición y Síndrome de Desgaste Proteico-Energético (SDPE)

DEFINICIÓN Y PRONÓSTICO

La desnutrición es considerada una de las complicaciones tardías de la enfermedad renal crónica (ERC).

Muchos trabajos han puesto de manifiesto que la desnutrición implica un aumento de la morbimortalidad de los pacientes con ERC, que se plasma en:

  • Un aumento de los ingresos hospitalarios
  • Un aumento de la estancia media y de las complicaciones infecciosas
  • Un aumento de la mortalidad, fundamentalmente de causa cardiovascular

Clásicamente, en el ámbito poblacional, se describen 2 tipos de desnutrición:

  1. Marasmo o desnutrición calórica: es la consecuencia de un aporte calórico insuficiente durante la evolución de una enfermedad crónica. Existe una importante pérdida de peso, masa muscular y grasa subcutánea. Las proteínas viscerales están conservadas.
  2. Kwashiorkor o desnutrición proteica: es la consecuencia de un déficit proteico visceral debido a un proceso agudo intercurrente que activa moléculas pro-inflamatorias y reactantes de fase aguda. Hay un descenso de la producción y una activación del catabolismo proteico que conducen a una situación de hipoalbuminemia.

En los últimos años, el término protein-energy wasting (PEW) (pérdida de músculo y tejido graso), o su traducción al castellano, síndrome de desgaste proteico-energético (SDPE), se ha propuesto para definir la desnutrición en el paciente con ERC.

FACTORES DETERMINANTES EN EL SDPE

El SDPE es un estado de alteraciones nutricionales y metabólicas en pacientes con ERC y enfermedad renal terminal (ERT) caracterizado por la pérdida simultánea de proteínas y energía. La razón de ello está relacionada con el estado hipercatabólico inducido por uremia, anorexia por falta de apetito, inflamación de enfermedades sistémicas (diabetes), y enfermedades autoinmunes que generalmente empeoran la ERC y ERT. La evidencia sugiere que estos procesos se desarrollan en pacientes con ERC en estadio 3b (tasa de filtrado glomerular estimado <45 ml / min).

Todos estos procesos conducen fisiológicamente a caquexia, pérdida de grasa y de masa muscular. Otros estudios han revelado unas tasas alarmantemente altas de SDPE en ERC, ERT, e incluso pacientes con insuficiencia renal aguda (IRA).

Los pacientes que desarrollan ERT y comienzan un tratamiento en hemodiálisis son propensos a:

  • Una disminución de los parámetros nutricionales: Peso, índice de masa corporal (IMC) y masa magra.
  • Un aumento de los marcadores de citocinas proinflamatorias a lo largo del tiempo, como la proteína C-Reactiva o interleucina 6 (IL-6).

Como la albúmina se ve afectada negativamente por la inflamación como marcador de fase aguda (inversamente relacionado con la inflamación), tiende a disminuir con un estado proinflamatorio elevado. Este fenómeno se ha observado que aumenta con el tiempo en diálisis.

Los factores anteriormente descritos son directamente proporcionales a:

  • Debilidad
  • Fragilidad
  • Disminución de la respuesta a agentes estimulantes de la eritropoyesis
  • Bajas puntuaciones de calidad de vida por autoevaluación del paciente

Etiológicamente, los mecanismos que conducen al SDPE en la ERC incluyen alteraciones inducidas por la uremia que resultan en un aumento del gasto energético, inflamación persistente, acidosis y múltiples trastornos endocrinos. El hipercatabolismo de músculo y grasa, combinados con una disminución nutricional de la ingesta, inflamación, pérdida de nutrientes, mala actividad física, fragilidad, y el procedimiento de diálisis contribuyen aún más al desarrollo del SDPE.

PREVALENCIA Y PROGRESIÓN DEL SDPE
ESTADIOS G1-G4
La prevalencia de SPDE en estadios G1-G4 se sitúa en valores igual o mayores al 20-25% y se incrementa a medida que la ERC progresa, en parte debido a la activación de citocinas proinflamatorias junto a un estado hipercatabólico y falta de apetito.

  • Esta anorexia conduce a una ingesta inadecuada de proteínas y energía, que puede verse incrementada por restricciones dietéticas prescritas y un seguimiento no adecuado del estado nutricional del paciente.
  • El empeoramiento de la uremia también provoca que los pacientes con ERC sean vulnerables a efectos potencialmente nocivos de dietas no controladas, incluida una mayor ingesta de fósforo y potasio.
  • Los metabolitos urémicos, algunos de los cuales son anorexigénicos y muchos de los cuales son productos del metabolismo de las proteínas, pueden ejercer efectos nocivos, que van desde el estrés oxidativo hasta la disfunción endotelial, alteraciones de los niveles de óxido nítrico, fibrosis intersticial renal, sarcopenia y empeoramiento de la proteinuria y función renal.

G4 y G5 EN PREDIÁLISIS

Son muy pocos los estudios que evalúan la presencia de malnutrición en pacientes con ERC sin diálisis, y la mayoría de ellos utilizan como herramienta la valoración global subjetiva (VGS) y la escala de malnutrición inflamación (MIS); ninguno ha sido realizado en población española y su prevalencia oscila entre el 0 y el 40,8%.

La etapa de la enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) tiene una gran influencia sobre las etapas posteriores de tratamiento renal sustitutivo (TRS).

Con el objetivo de evaluar el estado nutricional de un colectivo de pacientes españoles con ERCA, se realizó un estudio bajo la hipótesis de que el pronóstico nutricional a largo plazo del paciente con ERCA es modificable mediante un adecuado diagnóstico y posterior intervención, para poder evitar la aparición y el carácter progresivo del SDPE.

Se evaluó el estado nutricional de un colectivo de pacientes españoles con ERCA según criterios de SDPE del ISRNM (International Society of Renal Metabolism and Nutrition) y de VGS.

Métodos:

Estudio transversal en el que fueron incluidos 186 pacientes con ERCA. La edad media del colectivo fue de 66,15 ± 16,01 años y el 54,3% (n = 101) fueron varones.

Se evaluaron los siguientes parámetros:

  • Determinaciones analíticas: Se determinaron las siguientes variables:
    • albúmina
    • prealbúmina
    • aclaramiento de creatinina
    • creatinina sérica
    • potasio sérico
    • fósforo sérico
    • proteína C reactiva (PCR)
    • recuento total de linfocitos (RTL)
    • colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos
  • También se recogieron variables de la analítica de orina de 24 h:
    • volumen de diuresis y proteinuria
  • Parámetros antropométricos y de composición corporal: Se calcularon los siguientes parámetros a partir de los valores de resistencia y reactancia, todos en porcentaje:
    • masa grasa (MG)
    • masa muscular (MM)
    • masa libre de grasa (MLG)
  • Líquidos corporales, todos en porcentaje:
    • agua corporal total (ACT)
    • agua extracelular (AEC)
    • agua intracelular (AIC)
    • ángulo de fase (AP◦)
    • intercambio Na/K
    • masa celular
    • índice de masa celular (BCMI)
  • Estado nutricional: La evaluación del estado nutricional fue realizada mediante VGS y criterios de SDPE de la ISRNM.
    Con estos datos se clasifica al paciente en 3 categorías:
    • A (paciente normonutrido)
    • B (paciente leve o moderadamente desnutrido)
    • C (paciente desnutrido)

Resultados:

  • El 30,1% de los pacientes estudiados mostraron SDPE, con una mayor proporción de secuelas físicas funcionalmente graves (12,5 vs. 1,5%; p < 0,005).
  • Los pacientes con SDPE presentaban menores valores de albúmina y RTL, así como una mayor proteinuria que los pacientes sin DPE.
  • Los pacientes con DPE se caracterizaban por presentar menor peso corporal, con un menor IMC y, en cuanto a su composición corporal, tenían menor PT, CMB y MM

Conclusiones:

  • Este estudio demuestra que existe SDPE en población española con ERCA, medida por diferentes herramientas, en un porcentaje mayor al reportado en otros países.
  • Es conveniente considerar nuevos elementos diagnósticos para una mejor valoración nutricional de los pacientes, así como adecuar los criterios de SDPE, no solo al estadio de la enfermedad, sino también al área geográfica, y que tanto la proteinuria como el BCMI son variables indispensables para monitorizar el estado nutricional en pacientes con ERCA.

Conocer el estado nutricional y su tratamiento antes de llegar a diálisis puede evitar:

  • Un estado nutricional deficiente
  • Una mayor dificultad en su tratamiento
  • Un peor pronóstico
DIÁLISIS

Siguiendo definiciones clásicas, estudios previos han estimado una prevalencia de desnutrición en la población en hemodiálisis del 18-75 %. Sin embargo, en España no se había descrito la prevalencia del SDPE en pacientes en hemodiálisis según los criterios de la ISRMN.
El siguiente estudio (Gracia Iguacel C, 2013), es el primero que analiza la prevalencia de SDPE en pacientes dializados y pone de relieve que el SDPE es altamente prevalente en pacientes en hemodiálisis.
Métodos:
Estudio observacional que incluyó a 122 pacientes prevalentes en hemodiálisis.

Entre enero de 2010 y octubre de 2012 se realizaron tres visitas en las cuales se recogieron parámetros clínicos, bioquímicos, antropométricos, composición corporal mediante el uso de bioimpedancia espectroscópica y sus características dialíticas respectivas según los criterios de la última definición de SDPE.

Se analizó la prevalencia de SDPE en cada visita, la progresión de los parámetros de malnutrición y los posibles factores asociados a DPE.

Tras un período de seguimiento, de 461 días de media, se analizó la supervivencia.

PREVALENCIA
La prevalencia de SDPE se mantuvo constante en el tiempo:

  • 37 % en la visita basal
  • 40,5 % a los 12 meses
  • 41,1 % a los 24 meses

La introducción de la variable dinámica pérdida de masa muscular, incluida en la definición de SDPE, aumentó la prevalencia a un 50 % a los 24 meses:
La situación de SDPE es dinámica, como demuestra que un 26-36 % de los pacientes sin SDPE lo desarrollan de novo cada año, y un 12-30 % se recuperan anualmente de esta situación.

RESULTADOS

    • El 53,8 % (14) de los pacientes que murieron tenía SDPE. La curva de Kaplan-Meier no mostró diferencias en el riesgo de mortalidad entre pacientes con y sin SDPE.
    • La pérdida de masa muscular medida por bioimpedancia fue más relevante que el índice de masa corporal (IMC) y la circunferencia muscular del brazo (CMB) para identificar a aquellos pacientes con mayor catabolismo proteico y riesgo de mortalidad.

CONCLUSIONES
La presencia de SDPE se asocia fuertemente con inflamación sistémica y con riesgo cardiovascular en los pacientes en diálisis.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
CRIBADO DEL PACIENTE CON RIESGO DE DESNUTRICIÓN

El objetivo del cribado es identificar adultos con ERC en riesgo de desnutrición, debido a que la desnutrición proteica-energética y el SDPE son predictores fuertes de morbimortalidad en pacientes con ERC y, más concretamente, en pacientes en HD.

No hay ningún parámetro que dé un diagnóstico inequívoco del estado nutricional del paciente con ERC. Sin embargo, las entrevistas dietéticas son la mejor manera de detectar de forma precoz la reducción de la ingesta, pues nos avisan del riesgo de desnutrición antes de que los parámetros bioquímicos o antropométricos comiencen a cambiar. Si se objetiva alguna anormalidad analítica habría que adelantar la intervención dietética.

ENCUESTAS DIETÉTICAS

Las guías K/DOQI recomiendan el registro dietético para medir la ingesta de proteínas, calorías y nutrientes; y como ayuda para identificar ingestas inadecuadas.

Existen 3 métodos bien definidos para evaluar la ingesta de los pacientes con ERC:

  • Registro dietético de 24 horas: Se realiza una entrevista donde se recoge la ingesta realizada durante las 24 horas previas a la misma. La principal ventaja de este método es la rapidez en su realización y el fácil recuerdo de la ingesta por el paciente. Este método extrapola la ingesta de un día como la ingesta habitual del sujeto. Poco útil en pacientes en hemodiálisis, donde la ingesta varía de un día a otro.
  • Diario dietético: Deben de ser recogidos durante 3-7 días, incluyendo un día de hemodiálisis si es el caso y un día de fin de semana. Para su correcta interpretación, es preciso hacer una entrevista nutricional que analice el registro.
  • Cuestionario de frecuencia: Se trata de un cuestionario dietético que puede realizar el paciente por sí mismo o con la ayuda de un nutricionista. Se compone de una serie de alimentos habituales en el consumo, especificando mediante preguntas la frecuencia y la cantidad de la ingesta realizada en los últimos 6 a 12 meses.
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

La limitación en la valoración del estado nutricional deriva, en parte, en que no existe un marcador fiable y precoz. Por lo tanto, esta valoración no debe ser un procedimiento estático. Las guías K/DOQI y las guías europeas realizan una profunda revisión de este tema.

Lorenzo V realiza las siguientes sugerencias prácticas para la evaluación nutricional del paciente renal:

RESUMEN DE SUGERENCIAS PRÁCTICAS PARA LA EVALUACIÓN NUTRICIONAL DEL PACIENTE RENAL

  • La periodicidad en la evaluación de estos parámetros no está establecida y debe individualizarse. Cada 3-6 meses son espacios de tiempo razonables para el seguimiento de pacientes estables.
  • Es mejor analizar las tendencias que atender a valores únicos.
  • Es mejor considerar la combinación de varios parámetros.
  • Las escalas de valoración nutricional: en general combinan parámetros clínicos bioquímicos y antropométricos. Son herramientas útiles para la valoración clínica y epidemiológica del estado nutricional.
  • Parámetros disponibles fácilmente en laboratorios estándar y que más ayudan en la valoración global del paciente renal son:
    • Prealbúmina
    • Albúmina
    • BUN
    • Tasa de catabolismo proteico
    • Proteína C reactiva
    • Bicarbonato
    • Peso corporal

En la siguiente tabla se describen los indicadores más frecuentemente empleados en la valoración del estado nutricional y los criterios de déficit en el paciente renal.

ESCALAS DE VALORACIÓN NUTRICIONAL

Son de fácil uso, de escaso coste y pueden ser utilizados por cualquier profesional sanitario.

Valoración global subjetiva (VGS)

Se trata de una escala semicuantitativa con 5 criterios:

  • Cambio del peso últimos 6 meses
  • Cambio en la ingesta diaria
  • Síntomas gastrointestinales de más de 2 semanas de duración (anorexia, náuseas, vómitos, diarreas)
  • Deterioro en la capacidad funcional
  • Exploración física para detectar pérdida de la grasa subcutánea (ojos hundidos, piel colgante alrededor de los ojos y en mejillas, pliegues de tríceps y bíceps), pérdida de la masa muscular (depresión alrededor de las sienes, músculo deltoides, clavícula prominente, línea axilar media de la pared lateral del torax, músculos interóseos de la mano, músculos del cuadríceps, rodilla y pantorrilla) y edemas (sacros, maleolares).

Los 4 primeros se puntúan como:

  • A(normal)
  • B (leve-moderada alteración)
  • C (alteración severa)

La exploración física se puntúa como:

  • 0 (normal)
  • 1 (leve pérdida)
  • 2 (pérdida moderada)
  • 3 (pérdida severa)

De la valoración global se obtienen 3 grados de estado nutricional:

  • A (estado nutricional correcto)
  • B (desnutrición leve-moderada)
  • C (desnutrición severa

Descargar escala VSG

Escala de desnutrición para pacientes en diálisis (DMS Dialysis Malnutrition Score)

Esta escala ha demostrado una mejor correlación con otros parámetros nutricionales que la VGS, al incluir dentro de las variables la comorbilidad asociada al tiempo en diálisis.

Descargar escala DMS

Escala de desnutrición-inflamación (MIS Malnutrition Inflamation Score)

Escala desarrollada para la identificación precoz de estados de desnutrición-inflamación. Numerosos estudios han establecido una relación entre el MIS y parámetros nutricionales, estado inflamatorio y mortalidad.

Se trata de un cuestionario validado para la población en diálisis que está compuesto por 10 componentes, cada uno de ellos con una valoración de 0 a 3: cambio de peso, apetito, síntomas gastrointestinales, capacidad funcional relacionada con factores nutricionales, comorbilidades incluyendo años en diálisis, pérdida de grasa subcutánea, masa muscular, BMI, albúmina sérica, capacidad total de fijación del hierro. La puntuación máxima es de 30 puntos.

En base a los resultados, se considera:

  • Bien nutrido <10
  • Mal nutrido >10

Descargar escala MIS

Dada la variabilidad de los datos publicados, ninguna puede ser considerada el patrón de referencia para la valoración nutricional del paciente renal, por cualquiera de estos métodos pueden ser útiles en la valoración clínica del estado nutricional valorados en conjunto con las determinaciones antropométricas, laboratorio e ingesta dietética.

CRITERIOS ISRNM
Para el diagnóstico del SDPE hay que tener en cuenta cuatro tipos de parámetros distintos que se muestran en la siguiente tabla.

Para determinar el estado nutricional según criterios de ISRNM, es necesario que el paciente cumpla un criterio en 3 de las 4 categorías que determinan la presencia de DPE, y que se repitan en al menos 2 determinaciones.

Si no están disponibles, también se pueden usar OTROS CRITERIOS DE DESNUTRICIÓN más accesibles:
• Valoración subjetiva global (VSG)
• Albúmina plasmática
• Índice de masa corporal (IMC)

NIVELES DE ACTUACIÓN TERAPÉUTICA Y OBJETIVOS NUTRICIONALES SEGÚN ESTADIOS
La actuación terapéutica debe ser individualizada y atendiendo al grado de ERC que presente el paciente y a sus comorbilidades.
En cuanto a la terapia médica nutricional, el grupo GARIN (Grupo Andaluz de Revisión e Investigación en Nutrición) propone tres niveles diferentes de actuación.
NIVEL 1: ERC GRADO 1 Y 2

En los grados 1 y 2 de la ERC las recomendaciones son las mismas que las de la población general.
Según recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se recomienda la dieta mediterránea y pobre en sal.
En estos estadios, una intervención dietética para bajar peso produce un incremento en el filtrado glomerular independiente del tipo de dieta llevada a cabo durante un tiempo medio de dos años.

NIVEL 2: GRADO 3A, 3B Y 4

En los grados 3 y 4 las recomendaciones en la ingesta de proteínas son de 0,6-0,8 g/kg de peso/día, siendo al menos el 50% de alto valor biológico para intentar disminuir la progresión de la enfermedad y para mantener o mejorar unos niveles de albúmina adecuados.

En cuanto a energía, se recomiendan entre 30-35 kcal/kg/día para mantener un peso adecuado.

Las recomendaciones de grasas, fibra y minerales se muestran en la siguiente tabla:

NIVEL 3: TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA

En el grado 5 o en la terapia de sustitución renal los requerimientos cambian, debido a que la diálisis induce una pérdida de nutrientes (glucosa, aminoácidos, vitaminas y elementos traza) en primer lugar por el contacto con la membrana de diálisis y, en segundo lugar, porque la diálisis en sí misma es un proceso catabólico responsable del catabolismo proteico (fragmentación de albúmina, liberación de citocinas proinflamatorias, etc.).

Durante una semana típica de tres días de diálisis, la ingesta se reduce espontáneamente en torno al 40% en el último día del periodo largo sin diálisis.

Así, en hemodiálisis se recomienda una ingesta proteica de 1,1-1,3 g/kg de peso/día para mantener un balance nitrogenado neutro, con al menos el 50% de proteínas de alto valor biológico.

En cuanto a las recomendaciones de ingesta de energía en pacientes con ERC estable en hemodiálisis, son de al menos 30-40 kcal/kg de peso/día, ajustado a la edad, género y la actividad física, para mantener un peso adecuado.

TRATAMIENTO. SUPLEMENTACIÓN NUTRICIONAL. TIPOS.
COMPLEMENTOS ALIMENTICIOS VS AUME

COMPLEMENTOS ALIMENTICIOS:  Son productos alimenticios  cuyo fin sea complementar la dieta normal y consistentes en fuentes concentradas de nutrientes o de otras sustancias que tengan un efecto nutricional o fisiológico, en forma simple o combinada, comercializados en forma dosificada, es decir cápsulas, pastillas, tabletas, píldoras y otras formas similares, bolsitas de polvos, ampollas de líquido, botellas con cuentagotas y otras formas similares de líquidos y polvos que deben tomarse en pequeñas cantidades unitarias.

AUME: Los alimentos para usos médicos especiales (AUME) son aquellos alimentos que han sido elaborados o formulados especialmente para el manejo dietético de pacientes bajo supervisión médica. Estos alimentos están destinados a satisfacer total o parcialmente las necesidades alimenticias de los pacientes cuya capacidad para ingerir, digerir, absorber, metabolizar o excretar alimentos normales o determinados nutrientes o metabolitos de los mismos sea limitada o deficiente o esté alterada, o bien que necesiten otros nutrientes determinados clínicamente, cuyo tratamiento dietético no pueda efectuarse únicamente modificando la dieta normal, con otros alimentos destinados a una alimentación especial, o mediante ambas cosas.

En pacientes con SDPE se recomienda la suplementación nutricional por vía oral (SNO) siempre que no se logren los requisitos nutricionales a pesar de los consejos dietéticos.

SUPLEMENTACIÓN NUTRICIONAL POR VÍA ORAL

SNO EN DIÁLISIS

La nutrición enteral ha demostrado beneficios nutricionales en pacientes con ERC en diálisis:

  • Aumento de la ingesta de energía y proteínas, el peso corporal, la masa magra y los niveles de albúmina.

Además, la nutrición enteral se ha relacionado con:

  • Disminución de rehospitalizaciones y mortalidad y mejora de la calidad de vida.

Ventajas de la nutrición enteral frente a la nutrición parenteral

  • Es menos costosa
  • Tiene una baja tasa de complicaciones metabólicas o sépticas
  • Ejerce actividad trófica sobre el tracto gastrointestinal

La administración de SON específica es una solución válida para la prevención y el tratamiento del SDPE, ya que es fácil, eficaz y seguro.

Los SON con diferentes sabores y tipos de preparación pueden aumentar aún más el cumplimiento de la suplementación, ya que evitan la fatiga gustativa y la monotonía del producto a lo largo del periodo de suplementación.

NUTRICIÓN PARENTERAL

La NPID ha sido sugerida por el ISRNM como una opción de tratamiento intensivo para abordar el SDPE.

En la NPID se utiliza una mezcla de aminoácidos, glucosa y emulsiones lipídicas, administrada a través de la circulación extracorpórea durante cada sesión de diálisis.

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