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OSTEOPOROSIS

DEFINICIÓN

La osteoporosis (OP) es una enfermedad esquelética difusa caracterizada por una disminución de la resistencia ósea que predispone a un mayor riesgo de fracturas por fragilidad. El concepto resistencia ósea engloba factores relacionados tanto con la densidad mineral ósea (DMO) como con la calidad del tejido óseo.1

Se define OP en cualquiera de las siguientes circunstancias:

a. T-score en columna lumbar, cuello femoral o cadera total ≤-2,5.
b. Fractura femoral por fragilidad, independientemente del valor de la DMO, en mujeres Postmenopáusicas y en varones >50 años.
c. Fractura por fragilidad de vértebra, húmero proximal o pelvis en mujeres postmenopáusicas y en varones >50 años, si se constata una DMO baja (T score ≤ -1,0).

En la práctica clínica habitual, la definición de OP de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es poco operativa debido a que muchas fracturas por fragilidad se producen en pacientes con un T-score > -2,5. Es por ello que la National Bone Health Alliance ha propuesto considerar el diagnóstico de OP en mujeres  postmenopáusicas y en varones > 50 años con fractura femoral por fragilidad, independientemente del valor de la DMO, así como ante una fractura de bajo impacto vertebral, del húmero proximal o de la pelvis, si se constata un T-score ≤ -1,0.2

PREVALENCIA E INCIDENCIA

Se estima que 75 millones de personas en Europa, EE.UU. y Japón sufren osteoporosis, afectando a 200 millones de mujeres en todo el mundo: aproximadamente una décima parte de las mujeres de 60 años, una quinta parte de las mujeres de 70 años, dos quintas partes de las mujeres de 80 años y dos tercios de las mujeres de 90 años.3

Con el rápido envejecimiento de la población en todo el mundo y los cambios en los hábitos de vida, la incidencia de la osteoporosis y las fracturas relacionadas con ella ha aumentado significativamente y seguirá aumentando notablemente en el futuro.

En España y en otros países, la incidencia de fractura por OP está aumentando debido fundamentalmente a una mayor esperanza de vida.4 En el año 2010, 2,4 millones de españoles (1,9 millones de mujeres y 0,4 de varones) mayores de 50 años padecían OP.5 Para el año 2025 se estima un aumento de la incidencia de fracturas del 40% y un aumento de los costes del 30% .

FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA

El objetivo principal en el manejo de la OP es la prevención de fracturas, por lo cual es prioritario identificar a los individuos con mayor riesgo de fractura. Los pacientes con una fractura reciente tienen un riesgo especialmente alto de sufrir una nueva fractura.1,7

Recientemente, se ha propuesto el término “riesgo inminente de fractura” para referirse a los pacientes con un riesgo elevado a corto plazo, como son aquellos con una fractura reciente, ancianos frágiles con caídas frecuentes o los pacientes tratados con glucocorticoides a dosis elevadas.8,9

La SER recomienda:1

  • La utilización de la herramienta FRAX, con o sin DMO, para evaluar el riesgo de fractura.
  • Realizar una densitometría en los siguientes casos:
    • Fractura por fragilidad.
    • Presencia de dos o más factores de riesgo de fractura mayores.
    • FRAX para fractura principal ≥ 5%.
    • Tratamiento con fármacos inhibidores de aromatasa, antiandrógenos y glucocorticoides.
    • Enfermedades asociadas a OP secundaria.
TRATAMIENTO
Medidas no farmacológicas

Entre las medidas de prevención primaria y secundaria de osteoporosis y de fractura se recomienda un estilo de vida saludable.

Se recomienda una ingesta diaria de calcio entre 1.000 y 1.200 mg y que proceda en su mayor parte de la dieta habitual, así como la toma diaria de 800 UI de vitamina D en los siguientes casos:1

  • pacientes con osteoporosis
  • personas mayores de 65 años con riesgo de fractura
  • personas con déficit de vitamina D
  • personas con una exposición solar limitada
  • personas con un aporte de calcio inadecuado (menos de 700-800 mg diarios)
Tratamiento farmacológico

Se recomienda iniciar tratamiento farmacológico para reducir el riesgo de fractura osteoporótica en las siguientes situaciones:1

  1. Fractura por fragilidad de vértebra o cadera en pacientes >50 años.
  2. Otras fracturas por fragilidad en pacientes >50 años y baja masa ósea (T-score <-1).
  3. En aquellos casos con OP definida por T-score ≤ – 2,5 en columna, cuello de fémur o cadera total habría que valorar también la edad, la DMO y otros factores de riesgo.
  4. Pacientes con riesgo elevado de fractura de cadera según FRAX® con DMO ≥3%.
  5. Varones en tratamiento de privación androgénica y T≤-2,5
  6. Mujeres en tratamiento con inhibidores de aromatasa y T ≤-2 o con un T-score <-1,5 y un factor de riesgo adicional, o bien con ≥2 factores de riesgo sin DMO.
  7. Pacientes en tratamiento con glucocorticoides y:

a) dosis inicial ≥30 mg/día de prednisona;

b) Mujeres posmenopáusicas y varones >50 años con dosis ≥5 mg/d y fractura previa por fragilidad o T-score ≤-1,5 o riesgo elevado de fractura: FRAX para cadera ≥3% o para fractura principal ≥10% sin DMO o ≥7,5% con DMO.

A la hora de elegir el tratamiento, entre otros factores, se recomienda tener en consideración:1 

  • La eficacia y seguridad de los fármacos
  • El coste efectividad
  • La presencia de fractura, en particular vertebrales o fracturas múltiples por fragilidad
  • Los tratamientos previos y adherencia a los mismos
  • La edad
  • Las comorbilidades y polimedicación
  • Las limitaciones para la administración por vía oral.

Existen diversos fármacos en el tratamiento de la osteoporosis con diferentes mecanismos de acción; su eficacia en la prevención de los diferentes tipos de fractura ha sido ampliamente estudiada.10,11

  • antirresortivos (terapia hormonal de la menopausia [THM])
  • moduladores selectivos de los receptores estrogénicos [SERM]
  • bisfosfonatos
  • denosumab [DMAB]
  • osteoformadores (teriparatida [TPTD] y abaloparatida [ABL])
  • fármacos con efecto dual (romosozumab [ROMO])
Terapia secuencial y combinada

El riesgo de complicaciones a largo plazo de los tratamientos para la OP y el aumento del riesgo de fractura tras la suspensión de los mismos, obliga en muchas ocasiones a plantear una estrategia secuencial de tratamiento. Aunque actualmente no se dispone de resultados sobre reducción de fracturas con la secuencialidad de los tratamientos, la secuencia osteoformador (teriparatida) seguida de antirresortivo (denosumab o BF) es la más eficaz en términos de ganancia de DMO.

Suspensión o interrupción del tratamiento

En pacientes con alto riesgo de fractura como aquellos con fractura previa por fragilidad, o con T-score de fémur proximal menor a -2,5, no se recomienda discontinuar el tratamiento de la osteoporosis.

Se recomienda reevaluar el riesgo de fractura tras cinco años de tratamiento con bisfosfonatos orales o tras tres años de tratamiento con ácido zoledrónico.

Cuando se suspenda el tratamiento con denosumab debería contemplarse un tratamiento alternativo para la osteoporosis.1

Seguimiento, monitorización y adherencia

Se recomienda una valoración clínica periódica para comprobar el cumplimiento y eficacia del tratamiento, la incidencia de fracturas y la posible aparición de efectos adversos. 1

REFERENCIAS
  1. Naranjo Hernández A, Díaz P, Aguado MP, Arboleya L, Casado E, Castañeda S, et al. Recomendaciones de la Sociedad Española de Reumatología sobre osteoporosis. Reumatol Clin. 2019;15(4):188–210.
  2. Siris ES, Adler R, Bilezikian J, Bolognese M, Dawson-Hughes B, Favus MJ, et al. The clinical diagnosis of osteoporosis: a position statement from the National Bone Health Alliance Working Group. Osteoporos Int. 2014;25(5):1439-1443.
  3. Kanis J.Assessment of osteoporosis at the primary health-care level. WHO Scientific Group Technical Report. 2007.
  4. Azagra R, Lopez-Exposito F, Martin-Sanchez JC, Aguye A, Moreno N, Cooper C, et al. Changing trends in the epidemiology of hip fracture in Spain. Osteoporos Int. 2014;25(4):1267-1274.
  5. Hernlund E, Svedbom A, Ivergard M, Compston J, Cooper C, Stenmark J, et al. Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos. 2013;8:136.
  6. Kanis JA, Borgstrom F, Compston J, Dreinhofer K, Nolte E, Jonsson L, et al. SCOPE: a scorecard for osteoporosis in Europe. Arch Osteoporos. 2013;8:144.
  7. Black DM, Rosen CJ. Clinical Practice. Postmenopausal Osteoporosis. N Engl J Med. 2016;374(3):254-262.
  1. Roux C, Briot K. Imminent fracture risk. Osteoporos Int. 2017;28(6):1765-1769.
  2. Johansson H, Siggeirsdottir K, Harvey NC, Oden A, Gudnason V, McCloskey E, et al. Imminent risk of fracture after fracture. Osteoporos Int. 2017;28(3):775-780.
  3. Yang L, Kang N, Yang JC, Su QJ, Liu YZ, Guan L, Liu T, et al. Drug efficacies on bone mineral density and fracture rate for the treatment of postmenopausal osteoporosis: a network meta-analysis. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2019;23(6):2640-2668.
  4. Wen F, Du H, Ding L, Hu J, Huang Z, Huang H, et al. Clinical efficacy and safety of drug interventions for primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women: Network meta-analysis followed by factor and cluster analysis. PLoS One. 2020;15(6):e0234123