ENFERMEDADES
REUMÁTICAS

PATOLOGÍAS

ENFERMEDADES REUMÁTICAS

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OSTEOARTRITIS

INTRODUCCIÓN

La osteoartritis (OA) o artrosis es una de las principales causas de dolor y discapacidad en el mundo1. Es una enfermedad articular degenerativa progresiva que se caracteriza por pérdida de cartílago articular, remodelación ósea y debilidad muscular periarticular que tienen como consecuencia dolor e inestabilidad articular2. Es la forma más común de afectación articular y, aunque se da más en personas mayores, se cree que no es el resultado de un simple proceso de envejecimiento sino de cambios bioquímicos y tensiones biomecánicas en los que cartílago, hueso subcondral y sinovial tienen un papel clave3.

La OA puede afectar a cualquier articulación, aunque se localiza con más frecuencia en manos (interfalángicas distales y proximales, articulación trapeciometacarpiana de primer dedo), rodillas, caderas, columna cervical y lumbar y pies (metatarsofalángica del primer dedo). La rodilla es la localización más frecuente de la artrosis, seguida de la mano y la cadera2,4,5.

La artrosis es una enfermedad de toda la articulación, que implica alteraciones estructurales en el cartílago articular, el hueso subcondral hueso subcondral, los ligamentos, la cápsula, la membrana sinovial y los músculos periarticulares6. El dolor es el síntoma dominante y es uno de los principales motores de la toma de decisiones clínicas y del uso de los servicios sanitarios7.

Suele estar acompañada de diversos grados de limitación funcional; además, reduce la calidad de vida por el dolor articular, función reducida y dificultades para realizar actividades cotidianas1. Por todo ello, es una enfermedad que representa una carga sanitaria importante y con notables implicaciones para las personas que la padecen, los sistemas sanitarios y los costes socioeconómicos en general4,8.

Epidemiología y Carga socioeconómica
1. Prevalencia

Con los efectos combinados del envejecimiento y el aumento de la obesidad en la población mundial, junto con el creciente de lesiones articulares, la AO es cada vez más frecuente, y se estima que actualmente hay 250 millones de personas afectados9.

La prevalencia de artrosis clínica de rodilla en personas de más de 60 años es del 12,2%, significativamente mayor en las mujeres (14,9%) que en los hombres (8,7%). La de artrosis de cadera es del 7,4%, también algo superior en la mujer (8,0%)10. La prevalencia radiológica es muy superior: alrededor del 25% para la artrosis de cadera y del 30% para la de rodilla en sujetos en la sexta década de vida11.

Una revisión sistemática mostró que la prevalencia de artrosis comunicada en los distintos estudios dependía de la definición de artrosis utilizada, así como de las categorías de edad, los países de origen y la distribución por sexos de la población estudiada12.

2. Incidencia

Utilizando datos de registros de práctica general españoles y británicos sobre la incidencia de la artrosis en la población general, se ha demostrado que los efectos de la edad sobre el riesgo individual de artrosis de cadera, mano y rodilla en las mujeres siguen patrones similares, con un riesgo para la rodilla y la mano que aumenta rápidamente (mucho más rápidamente que en los hombres) entre las edades de 50 y 75 años. Ambos estudios informaron de picos de incidencia generalmente en torno a la edad de 75 años, con una prevalencia del 4-5% para la OA de la mano, del 6% para la OA de la cadera y del 16-17% para la OA de la rodilla4,13.

3. Costes de la enfermedad

Se ha calculado que el coste médico de la artrosis en varios países de renta alta representa entre el 1% y el 2-5% del producto interior bruto de estos países, y que las sustituciones de las articulaciones de la cadera y la rodilla representan la mayor parte de estos costes sanitarios8.

Los costes indirectos debidos a la pérdida de trabajo y a la jubilación prematura también son sustanciales y a menudo se ignoran al considerar la carga de la enfermedad14. Los costes nacionales, junto con los costes personales de los pacientes con artrosis, como la pérdida de ingresos y la consiguiente reducción de los ahorros personales, superan ampliamente los costes sanitarios directos15,16.

Factores de riesgo

La artrosis puede estar asociada a4,9:

  • Factores genéticos son responsables del 60-70% de riesgo de sufrir artrosis.
  • Edad y sexo femenino (especialmente tras la menopausia): las tasas de artrosis de rodilla y cadera aumentan de forma continua con la edad y el riesgo relativo mujer/varón es más alto a los 70-75 años. La artrosis de las manos tiene su punto máximo de prevalencia a los 60-64 años y el riesgo relativo mujer/hombre es más alto entre los 50-55 años.
  • Factores de carga: obesidad, deporte profesional, algunas actividades laborales. La obesidad también aumenta el riesgo de artrosis de manos, lo que sugiere mecanismos adicionales al factor carga.
  • Traumatismos, artritis previas (sépticas, sobre todo) y otras enfermedades óseas y articulares: necrosis avascular, artritis reumatoide, enfermedad de Paget, osteocondritis.
  • Problemas en el desarrollo o enfermedades congénitas: alteraciones de la alineación, varo o valgo exagerado, displasias óseas, escoliosis.
  • Enfermedades por depósito: calcio (condrocalcinosis), úrico (artritis gotosa).
  • Enfermedades metabólicas: hemocromatosis, ocronosis, enfermedad de Gaucher, hemoglobinopatía, enfermedad de Ehlers-Danlos.
  • Enfermedades endocrinas: diabetes mellitus, acromegalia, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo.
Síntomas

Los síntomas de la OA varían según las articulaciones afectadas, los principales son2:

  • Dolor que se agudiza con el uso de la articulación, empeora a lo largo del día y mejora en reposo (características mecánicas). Es el síntoma principal que hace sospechar la existencia de artrosis sobre todo en personas de más de 40 años. Su inicio suele ser insidioso, al principio fluctuante, se hace más persistente a medida que avanza la enfermedad. Cuando aparece en reposo o despierta al paciente deben descartarse otros procesos, aunque puede ocurrir también en artrosis avanzadas.
  • Rigidez ligera de predominio matutino o tras un período de inactividad, sin síntomas generales como adelgazamiento o fiebre.
  • Incapacidad funcional, que puede ocasionar problemas para la deambulación o la realización de tareas de la vida diaria.
Comorbilidades

Muchos pacientes con artrosis, en particular los de mayor edad (65 años o más), presentan una o más comorbilidades. Un resumen de cuatro estudios australianos mostró que más de la mitad de los pacientes de edad avanzada con artritis tenían hipertensión, seguida de enfermedad cardiovascular (20%), dislipidemia (19%), diabetes (14%) y trastornos mentales, incluida la depresión (12%)17.

Los metaanálisis muestran que una o más de esas comorbilidades u otras enfermedades crónicas, como la diabetes o las enfermedades cardiovasculares, son predictoras de un empeoramiento más rápido del dolor, o de un deterioro más rápido18.

En general, los estudios disponibles hasta ahora indican una asociación entre la OA y las enfermedades relacionadas con la aterosclerosis19. Los metaanálisis muestran un pequeño aumento del riesgo de desarrollo de enfermedades cardiovasculares entre los pacientes con OA en comparación con los individuos que no la padecen20,21. Además, se descubrió que la presencia de osteoartritis da lugar a un ligero aumento del riesgo de muerte cardiovascular en los pacientes en comparación con los individuos que no tienen osteoartritis21,22.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la clínica (dolor de tipo mecánico, rigidez, deformidad y crepitación articular) y la radiología. Con frecuencia existe una pobre correlación clínico-radiológica, lo que apoya la noción de que los mecanismos del dolor son complejos y probablemente multifactoriales23.

Los síntomas no siempre se relacionan con la gravedad de las alteraciones radiológicas: articulaciones con artrosis marcada pueden no doler y al contrario, puede haber dolor sin artrosis radiológica significativa24. Cuando aparece dolor siempre existe pérdida de cartílago, cuya degeneración parece ser el punto final común de todos los fenotipos de la artrosis3. La afectación de otras articulaciones debe hacernos pensar en la posibilidad de que la afectación articular tenga otra etiología, sobre todo traumática y metabólica.

La exploración articular puede mostrar dolor a la presión (patelofemoral) y al movimiento, crepitación, deformidad y limitación de movimientos articulares. En la artrosis de rodilla es frecuente que haya debilidad y atrofia muscular en la pierna. Cuando existen signos inflamatorios locales, eritema o dolor no relacionado con el uso deben descartarse otras patologías. Puede haber derrame articular, generalmente de pequeña cuantía. En ese caso puede aspirarse para excluir procesos metabólicos o infecciosos.

La radiografía simple es la técnica de imagen más utilizada y de menor coste. Los hallazgos radiológicos incluyen estrechamiento del espacio articular, formación de osteofitos y desarrollo de esclerosis y quistes subcondrales. Aunque la resonancia magnética nuclear (RNM) es más sensible no es una prueba rutinaria salvo que se quieran descartar otras patologías25.

Abordaje terapeútico

El abordaje terapéutico de la enfermedad comprende medidas no farmacológicas, tratamiento farmacológico y cirugía de reemplazo de la articulación en los casos más invalidantes. El tratamiento debe partir de un enfoque centrado en el paciente, con su participación de forma activa en el manejo de su enfermedad y considerando sus necesidades y preferencias, plasmándolo en un plan de tratamiento individualizado26.

Además de la educación al paciente para un mejor conocimiento de su enfermedad, los objetivos del tratamiento deben ser26:

  • aliviar el dolor.
  • reducir la inflamación.
  • mejorar la función articular.
  • retrasar la progresión de la artrosis y del daño estructural consiguiente.
1. Tratamiento no farmacológico

Debe ser la intervención inicial y constituye el pilar básico del tratamiento, siendo la educación del paciente, el ejercicio físico y el control del peso las medidas más importantes, especialmente en el paciente anciano. La educación del enfermo y sus familiares acerca de la artrosis, ejercicios y control de los factores de riesgo, en especial la obesidad, favorece la relación médico paciente, estimula el autocuidado y ayuda a modificar el estilo de vida. Estas modificaciones pueden influir en factores etiológicos de la artrosis y como consecuencia en su evolución. Es aconsejable facilitar al paciente información escrita, vídeos y tablas de ejercicios y consejos de alimentación.

  • Educación. Un paciente debidamente informado participa en las decisiones terapéuticas y mejora su adherencia.
  • Ejercicio. Se considera la piedra angular del tratamiento conservador. Puede reducir las limitaciones físicas y el impacto de las comorbilidades, mejorando la calidad de vida del paciente. Se debe fomentar la realización de ejercicios frecuentes y de corta duración, uniéndolos a las actividades diarias de modo que formen parte de su cotidianidad y no añadidos a ella, e ir aumentando progresivamente la cantidad. El ejercicio tiene una eficacia similar a los AINE en el alivio del dolor y la mejora funcional27.

La actividad física mejora los síntomas de la artrosis y facilita la pérdida de peso además de conferir beneficios en la salud cardiovascular y en la mortalidad por todas las causas. El ejercicio físico debe llevarse a cabo de manera que se reduzca al mínimo la posibilidad de lesiones y evitando los deportes de contacto. Se debe recomendar un programa personalizado, de inicio gradual y con ejercicios de bajo impacto (caminar, andar en bicicleta o nadar) complementados con ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps en el caso de la artrosis de rodilla. Si el paciente disfruta con el ejercicio, si recibe refuerzo profesional y si es apoyado con una estrategia de seguimiento, es más probable que lo realice de forma habitual28,29.

  • Terapia manual. Las modalidades más utilizadas son la movilización articular que usa movimientos repetitivos pasivos y la manipulación con movimientos forzosos de pequeña amplitud. La combinación de ejercicio y terapia manual reduce el dolor, pero no hay suficientes estudios para demostrar el efecto de la terapia manual sola26.
  • Pérdida de peso. A los pacientes con sobrepeso u obesidad se les debe animar a perder peso con una meta explícita y a mantener esa pérdida, ya que se consigue alivio del dolor, de la rigidez articular y mejoría funcional. La obesidad es el factor de riesgo modificable más importante en la incidencia y progresión de la artrosis. La pérdida de peso mediante una dieta adecuada y el aumento de la actividad física reducen el riesgo de desarrollar artrosis sintomática y mejoran los síntomas cuando existen.
  • Ortesis. Se recomienda usar un bastón o muleta en el lado contralateral a la artrosis de miembro inferior. Descargan la articulación, mejoran la estabilidad y prácticamente carecen de inconvenientes relevantes. En artrosis de cadera y/o de rodilla se debe recomendar el uso de calzado sin tacón elevado, con suelas de goma que absorban el impacto, con soporte para el arco plantar y con espacio suficiente para los dedos. En artrosis de rodilla también es útil el uso de rodillera de neopreno para reducir el dolor.
  • Vendaje funcional. Las cintas adhesivas resistentes se usan en la rodilla, particularmente en la rótula, para realinearla, así como para reducir el estrés de la articulación femoropatelar y descargar los tejidos blandos.
  • Higiene postural. Debe adecuarse la actividad de la vida diaria a las capacidades mermadas, con un aprendizaje postural para evitar sobrecargas y adaptando los espacios y utensilios: baños, barandillas, útiles de cocina, etc30.
  • La termoterapia, acupuntura, la balneoterapia y otras terapias menos convencionales (yoga, ejercicios de relajación, campos magnéticos, fitoterapia) disponen de evidencia científica débil26,30-33. Respecto a la estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS), una revisión Cochrane no pudo confirmar que sea efectiva para el alivio del dolor de rodilla, debido a la baja calidad metodológica de los estudios34.
2. Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico está orientado al control de los síntomas. Debe ser individualizado y dependerá de factores como la intensidad del dolor, el momento del día en el que el dolor es más problemático, así como del tipo y el número de articulaciones afectadas, la existencia de comorbilidades y las posibles interacciones con medicamentos concomitantes27,35.

  • Paracetamol

Históricamente se ha considerado al paracetamol como tratamiento de primera elección en artrosis, debido sobre todo a su perfil de seguridad más favorable frente a los AINE sistémicos1,36; sin embargo, en los últimos años han surgido nuevas evidencias que muestran que su eficacia en el tratamiento del dolor y la incapacidad asociados a la artrosis es escasa y clínicamente no relevante36,37 por lo que algunas revisiones más recientes ya no recomiendan su uso en esta patología35,38.

  • Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

Los AINEs deben utilizarse con mucha precaución en periodos prolongados por sus importantes efectos adversos, valorando siempre la relación entre el riesgo y el beneficio que pueda aportar en ese paciente concreto. En general es conveniente iniciar el tratamiento con dosis bajas1.

    • Tópicos: se consideran el tratamiento de elección en artrosis de rodilla y mano para el dolor leve a moderado, especialmente en tratamientos a largo plazo y en pacientes ancianos, debido a su favorable perfil de seguridad con respecto a los AINE orales aunque su efectividad es controvertida28,29.
    • Orales: son útiles en el control del dolor, la rigidez y en la mejoría de la funcionalidad y la calidad de vida de los pacientes. Antes de prescribir un AINE oral, se debe valorar el riesgo cardiovascular y gastrointestinal del paciente, así como su función renal. Se recomienda utilizarlos a la dosis más baja y durante el menor tiempo posible.
  • La capsaicina tópica

Es eficaz y segura cuando hay una o pocas articulaciones afectadas y otras intervenciones son ineficaces o están contraindicadas. Sin embargo, su uso puede estar limitado por los efectos adversos locales (irritación, sensación de quemazón)38. La capsaicina puede tener alguna utilidad en la artrosis de manos2.

  • Los opioides

En general, están desaconsejados en artrosis, ya que la evidencia científica sobre su eficacia es escasa, y la incidencia de efectos adversos (sedación, mareos, náuseas, estreñimiento, dependencia) es relativamente alta, especialmente en ancianos y en tratamientos a largo plazo. En cualquier caso, deberían indicarse solo para uso a corto plazo en pacientes con dolor severo incapacitante y sin otras alternativas terapéuticas38.

Los opioides débiles (tramadol, codeína) son una opción a valorar en pacientes con dolor grave que no consigan alivio con paracetamol ni AINEs, y en pacientes adultos de edad avanzada con mayor riesgo de efectos adversos por AINE (enfermedad gastrointestinal o cardiovascular, diabetes mellitus o que estén con dosis bajas de aspirina). Opioides más potentes son también eficaces a costa de aumentar de forma significativa los efectos adversos graves37,40

  • Los corticoides intraarticulares

Los glucocorticoides intraarticulares podrían mejorar algo el dolor y la funcionalidad en la artrosis de rodilla. En todo caso su beneficio es generalmente corto. No se deben utilizar más de una vez cada 4 meses ya que el uso repetido puede dañar el cartílago y favorecer la progresión de la enfermedad2,41.

Se deben considerar como un tratamiento complementario para el alivio del dolor moderado a severo en la artrosis de rodilla y cadera42.

  • Los parches de lidocaína

Están autorizados para el alivio sintomático del dolor neuropático asociado a infección previa por herpes zóster (neuralgia postherpética) en adultos. La evidencia en artrosis es escasa. Las guías de práctica clínica (GPC) de la artrosis no contemplan su uso en esta indicación1,42.

  • Inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico

El uso de AH actúa en base a un efecto lubricante, mecánico y bioquímico en la articulación afectada de artrosis, obteniéndose un alivio, al menos parcial, de los síntomas dolorosos y una mejora de la función. El efecto no suele ser inmediato sino a largo plazo. Hay estudios en los que se ha demostrado su eficacia y seguridad, mejorando el dolor y la función, y retrasando en pacientes con artrosis severa de rodilla la implantación de una prótesis. Ha sido ampliamente utilizado mediante inyecciones intraarticulares43-46.

3. Tratamiento quirúrgico

La cirugía debe reservarse para los pacientes con síntomas refractarios al tratamiento no farmacológico y farmacológico. En general se indica cuando existe dolor no controlado debilitante o limitaciones funcionales importantes. Los lavados articulares mediante artroscopia, tanto si se orientan a extracción de cuerpos libres como a reparar lesiones que se pueden asociar a la artrosis, no tienen beneficio terapéutico a los 6-12 meses2.

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