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LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES)

¿QUÉ ES EL LUPUS?

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune crónica, multisistémica y compleja que afecta aproximadamente a medio millón de personas en Europa. La prevalencia en España ha sido estimada en valores cercanos a 9/10.000 habitantes. Aunque el pronóstico ha mejorado en los últimos años, la calidad de vida del paciente con LES es inferior a la de la población general y el riesgo de muerte es de 2 a 3 veces mayor, generando un importante impacto socioeconómico.1

Afecta fundamentalmente a mujeres jóvenes, entre la segunda y la tercera década, pero puede presentarse a cualquier edad y en ambos sexos. Los grupos de mayor riesgo de morbimortalidad son las mujeres jóvenes con LES de corta duración, raza negra o afroamericana. La reducción progresiva de la mortalidad en los pacientes con LES asociada a la actividad de la enfermedad (esencialmente por la afectación renal), hace que la principal causa de muerte en estos pacientes sea la enfermedad cardiovascular.2

Dada su complejidad y naturaleza sistémica, la atención de los pacientes con LES deber ser multidisciplinar, para evitar la fragmentación asistencial, reducir la variabilidad de la práctica médica y los efectos deletéreos.3,4

TIPOS

Existen diferentes tipos de lupus, dependiendo de la causa y sus síntomas:

  • Lupus eritematoso sistémico (LES): es el más común y la gravedad de sus síntomas puede variar. Es capaz de dañar múltiples partes del cuerpo: piel, articulaciones, pulmones, sangre, vasos sanguíneos, corazón, riñones, hígado, cerebro y sistema nervioso. También puede causar dolor en músculos y articulaciones y provocar fatiga o fiebre. Suele manifestarse en forma de brotes, que se manifiestan con diferente intensidad.
  • Lupus eritematoso discoide (LED): llamado también lupus eritematoso cutáneo crónico, es un conjunto de cambios cutáneos que pueden producirse como parte del lupus, acompañados o no de afección sistémica. Las lesiones cutáneas comienzan como placas eritematosas y progresan a cicatrices atróficas. Se agrupan en áreas de la piel expuestas a la luz, como el rostro, cuero cabelludo y orejas.
  • Lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECS): los pacientes con LECS desarrollan exantemas recidivantes extensos. Pueden aparecer lesiones anulares o papuloescamosas (lesiones psoriasiformes) en el rostro, los brazos y el tronco. Las lesiones son fotosensibles y pueden hipopigmentarse, aunque raras veces dejan cicatriz. Otra forma común de lupus cutáneo es la que se presenta en forma de enrojecimiento en las mejillas y la nariz, en forma de “mariposa”. Según FELUPUS, aproximadamente el 10% de los casos de lupus cutáneo evoluciona a lupus sistémico, aunque no se puede predecir cuándo ocurrirá, ni tampoco prevenir.5
  • Lupus inducido por medicamentos: existe una serie de medicamentos indicados en el tratamiento de enfermedades crónicas como hipertensión, arritmias, tuberculosis o epilepsia que pueden llegar a provocar lupus. Sin embargo, los síntomas de este tipo de lupus desaparecen algunas semanas o meses después de la interrupción del tratamiento.
  • Lupus neonatal: se trata de un trastorno poco habitual que puede afectar al feto durante el periodo de gestación o, una vez ha terminado este, al recién nacido, en hijos de mujeres con lupus, por transferencia de algunos anticuerpos de la madre. Los síntomas -erupción cutánea, afectación hepática y glóbulos rojos disminuidos- suelen desaparecer al cabo de seis meses. Esto tampoco indica que el bebé vaya a desarrollar lupus más adelante. En este tipo de lupus, en raras ocasiones, los niños nacen con una anomalía cardíaca, que no afectará por lo general a su desarrollo.
SINTOMATOLOGÍA

Las manifestaciones clínicas son variadas y pueden observarse exacerbaciones o brotes periódicos. Estos pueden ser de intensa actividad o bien de actividad ligera e incluso remisión.

SÍNTOMAS GENERALES LES:

  • Fiebre
  • Anorexia (pérdida de apetito)
  • Pérdida de peso y la astenia (cansancio)
  • Dolor muscular
  • Sarpullidos
  • Pérdida de cabello
  • Dolor de pecho al respirar
  • Hinchazón en las piernas y alrededor de los ojos
  • Sensibilidad al sol

MANIFESTACIONES SISTÉMICAS:

 1. MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS

Cerca del 90% de los pacientes presentan síntomas articulares, desde artralgias intermitentes hasta poliartritis aguda, que pueden preceder en años al resto de las manifestaciones.

  • Dolor articular (artritis deformarte)
  • Fibromialgia y fatiga crónica
  • Debilidad muscular y miositis (inflamación muscular)

2. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS7

Las lesiones cutáneas incluyen eritema malar en mariposa (plano o elevado) que por lo general no afecta los pliegues nasolabiales. La ausencia de pápulas y pústulas ayuda a distinguir entre lupus eritematoso sistémico y rosácea. Pueden aparecer otras lesiones eritematosas maculopapulares firmes en cualquier región del cuerpo, incluidas las áreas expuestas del rostro y cuello, parte superior del tórax y codos. Rara vez aparecen ampollas y ulceraciones en la piel, aunque son frecuentes las úlceras recurrentes en las membranas mucosas que se denomina lupus mucoso.

3. MANIFESTACIONES RENALES

En cualquier momento de la enfermedad puede haber una afectación renal, que en algunos casos es la única manifestación de lupus eritematoso sistémico. Puede ser benigna y asintomática o progresiva y fatal. Las manifestaciones más frecuentes incluyen proteinuria, sedimento urinario anormal con cilindros eritrocitarios y leucocitos, hipertensión y edema. La glomerulonefritis lúpica temprana se puede diagnosticar erróneamente como una infección urinaria asintomática.

4. MANIFESTACIONES OCULARES

La complicación más grave es la oclusión de los vasos de la retina (ceguera). Es frecuente la retinopatía y los cuerpos citoides (exudados blancos) en el examen del fondo de ojo. También se suele asociar a ojo seco.

5. MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES

Inflamación en todas las partes del corazón:

  1. Pericarditis (Infamación de la pleura o serosa que recubre el corazón).
  2. Endocarditis: No infecciosa
  3. Miocarditis: poco frecuente
  4. Arritmias, hipertensión arterial, cardiopatía coronaria (IAM) o trombosis venosa.

6. MANIFESTACIONES PULMONARES

Los síntomas cardiopulmonares incluyen pleuresía recurrente, acompañada o no de derrame pleural. Otras posibles manifestaciones son la hemorragia alveolar y el síndrome del pulmón pequeño o encogido.

7. MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS

La afección de cualquier parte del sistema nervioso central o periférico, o de las meninges, puede producir síntomas neurológicos. Es frecuente la alteración cognitiva leve. Se pueden identificar también cefaleas, accidente cerebrovascular isquémico, hemorragia subaracnoidea, convulsiones, meningitis aséptica, neuropatías periféricas y craneales, mielitis transversa, coreoatetosis o disfunción cerebelosa. Pueden aparecer cuadros depresivos, trastornos de la conducta, alucinaciones, delirio e incluso cuadros que sugieren esquizofrenia (psicosis).

8. MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES

Puede haber manifestaciones gastrointestinales debidas a vasculitis intestinal o alteraciones de la motilidad intestinal. Además, el LES puede producir pancreatitis. Los síntomas pueden incluir dolor abdominal por serositis, náuseas, vómitos, disfagia, síntomas de perforación intestinal y seudoobstrucción y vasculitis intestinal.

9. MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS

Las manifestaciones hematológicas incluyen anemia, leucopenia y trombocitopenia. En pacientes con anticuerpos antifosfolipídicos, son frecuentes la trombosis arterial o venosa recurrente, trombocitopenia y una alta probabilidad de complicaciones obstétricas. Muchas de las complicaciones del LES se deben a la trombosis. Puede ocurrir un síndrome de activación de macrófagos.

DIAGNÓSTICO [8,9]

Diagnosticar el LES lo antes posible permite implementar de manera temprana una prevención y un tratamiento para prevenir los daños orgánicos permanentes. El objetivo de los criterios de clasificación del LES publicados por la EULAR y el ACR en 2019 es ayudar a diagnosticar la enfermedad de forma precoz.

Los nuevos criterios de clasificación del LES han de cumplir varios requisitos básicos:

1. Diagnosticar la enfermedad a las personas con LES autoinmune verdadero
2. No diagnosticar el LES en casos de enfermedades imitadoras del LES, como infecciones víricas, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, enfermedades del sistema hematopoyético, síndrome antifosfolípido primario, anemia hemolítica autoinmune o síndrome hemolítico urémico
3. Determinar cuantitativamente la importancia de cada síntoma
4. Permitir el diagnóstico de la enfermedad lo más temprano posible (antes de un estadio de lesiones orgánicas avanzadas)
5. Permitir el diagnóstico de LES en niños

El criterio inicial es constatar la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) en un título ≥1:80 al menos una vez. Para ello, se lleva a cabo una inmunofluorescencia indirecta en células HEp-2 (o un ensayo equivalente). Los criterios se agrupan en 7 dominios clínicos y 3 dominios inmunológicos. La mayoría de los dominios contienen varios síntomas. A cada síntoma se le asigna una cantidad de puntos determinada para marcar su relevancia clínica. Para calcular la puntuación total del paciente, se elige el síntoma con mayor puntuación de cada dominio. Además, es suficiente con que lo haya sufrido en cualquier momento. No tiene por qué incidir en el momento de la evaluación. Se deben descartar otras causas no relacionadas con el LES que puedan haber generado los síntomas, p. ej. otras enfermedades sistémicas del tejido conjuntivo, infecciones, neoplasias, efectos de fármacos, enfermedades del sistema hematopoyético y enfermedades cutáneas. La validación de los nuevos criterios ha demostrado que su sensibilidad es similar y su especificidad es superior a los criterios de 2012.8,10

Un enfermo entra en la clasificación de LES si presenta anticuerpos antinucleares (ANA) en un título ≥1:80 en HEp-2 o en un ensayo equivalente, la suma de los puntos es ≥10 y al menos uno de los síntomas pertenece al dominio clínico.

TRATAMIENTO DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Además de los nuevos criterios de clasificación, en 2019 se publicó una actualización de las recomendaciones de la EULAR sobre el tratamiento del LES.9

Los objetivos principales del tratamiento del LES son:

1. Una supervivencia a largo plazo del enfermo
2. Prevenir lesiones orgánicas
3. Mejorar la calidad de vida relacionada con la salud

El tratamiento se debe mantener hasta lograr la remisión absoluta, la cual se define como un estado sin actividad clínica de la enfermedad tras la suspensión del tratamiento con glucocorticoides (GC) y fármacos inmunosupresores. La baja actividad de la enfermedad se ha definido como un SLEDAI ≤3 durante el tratamiento con hidroxicloroquina o un SLEDAI ≤4 y PGA ≤1 durante el tratamiento con dosis de GC ≤7,5 mg/d (en conversión a prednisona) y una inmunosupresión bien tolerada. La remisión renal parcial consiste en una reducción de la proteinuria del ≥50 % hasta alcanzar el rango subnefrótico y una creatininemia que no supere el valor de salida en más de un 10 % en un periodo de 6-12 meses; si la proteinuria es <500 mg/d, la remisión renal se considera absoluta, pero para lograrla se necesita un tratamiento más largo, que suele durar entre 12 y 24 meses.

REFERENCIAS
  1. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Lupus Eritematoso Sistémico. Guía de Práctica Clínica sobre Lupus Eritematoso Sistémico. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud; 2015. Guías de Práctica Clínica en el SNS.
  2. Bernatsky S, Boivin JF, Joseph L, Manzi S, Ginzler E, Gladman DD, et al. Mortality in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2006;54(8):2550-7. 
  3. Trujillo-Martín MM, Rúa-Figueroa Fernández de Larrinoa I, Ruíz-Irastorza G, Pego-Reigosa JM, Sabio Sánchez JM and Serrano-Aguilar P. Guía de práctica clínica para el lupus eritematoso sistémico: recomendaciones para el abordaje clínico general. Medicina Clínica, 2016; 146(9): 413.e1–413.e14.
  4. Ruiz-Irastorza G, Espinosa G, Frutos M, Jiménez-Alonso J, Praga M, Pallarés L, et al. Diagnosis and treatment of lupus nephritis: Consensus document from the systemic auto-immune disease group (GEAS) of the Spanish Society of Internal Medicine (SEMI) and the Spanish Society of Nephrology (S.E.N.). 2012;32 Suppl 1:1–45.
  5. Federación Española de Lupus. Disponible en: https://www.felupus.org/
  6. Acosta Colmán I, Avila G, Acosta ME, Aquino A, Centurión O, Duarte M. Manifestaciones clínicas y laboratoriales en el Lupus Eritematoso Sistémico. Mem. Inst. Investig. Cienc. Salud. 2016;14(1):94- 109
  7. Bielsa I and Rodríguez C.Manifestaciones cutáneas del lupus eritematoso. Inmunología. 2010; 29 (3): 100-110
  8. Aringer M, Costenbader K, Daikh D, Brinks R, Mosca M, Ramsey-Goldman R, et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus, Annals of Rheumatic Diseases, 2019, 78: 1151-1159.
  9. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, Aringer M, Bajema I, Boletis JN, et al. 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus, Annals of Rheumatic Diseases, 2019, 78: 736-745.
  10. Dorner T, Furie ., Novel paradigms in systemic lupus erythematosus, Lancet, 2019; 393: 2344–2358