ENFERMEDADES
REUMÁTICAS

PATOLOGÍAS

ENFERMEDADES REUMÁTICAS

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ARTRITIS REUMATOIDE

¿Qué es la artritis REUMATOIDE?

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune sistémica, de carácter inflamatorio crónico y que cursa en brotes. Presenta predilección por las articulaciones, siendo la membrana sinovial la primera estructura comprometida. Con posterioridad se extiende a los elementos colindantes con alteración del cartílago, ligamentos, cápsula y hueso.

Por otro lado, los cambios inflamatorios sistémicos pueden provocar una afectación de otros órganos como el corazón, pulmón, riñón, piel y ojos, entre otros, o bien del sistema hematopoyético o de la esfera neuropsiquiátrica. Si no se recibe un tratamiento adecuado habitualmente evoluciona a destrucción articular y alteración funcional e incrementa la mortalidad.1

La etiología de la AR es desconocida. Se acepta que posiblemente exista una exposición ambiental o factor desencadenante que actúe en pacientes predispuestos. Se conocen datos acerca de diferentes agentes tóxicos, sexuales, ambientales, infecciosos y de predisposición genética, que pueden favorecer su  aparición.2

 

PREVALENCIA

La prevalencia global de la AR se sitúa entre el 0,5% – 1% en población adulta. Su incidencia estimada anual es de 16,5 casos por 100.000 en el Sur de Europa y de 29 en el Norte de Europa. La mayor incidencia es en mujeres entre los 50 y 60 años. Ocurre en todas las partes del mundo, independientemente de factores como la raza y el clima.3

En España afecta aproximadamente a unas 200.000 personas. La padecen más las mujeres (en una proporción de tres mujeres por cada hombre) y el número de casos aumenta con la edad, (siendo más frecuentes entre los cuarenta y sesenta años).3

DESARROLLO DE LA AR

El desarrollo de la AR incluye distintas fases cuya nomenclatura y definición intentó homogeneizar el Grupo de Trabajo de los Factores de Riesgo de AR de EULAR en 2012:3,4

  • Fase A: existen factores genéticos relacionados con la AR.
  • Fase B: hay una exposición a factores de riesgo ambientales relacionados con la AR.
  • Fase C: se detecta autoinmunidad sistémica asociada con AR.
  • Fase D: el paciente refi ere sintomatología, pero no se detecta artritis.
  • Fase E: se detecta artritis, pero no puede establecerse el diagnóstico de AR, es la fase de artritis indiferenciada (AI).
  • Fase F: se establece el diagnóstico de AR.

Las tres primeras son fases preclínicas de la enfermedad, en la cuarta fase hay sintomatología, pero no se detecta inflamación, en la quinta se detecta inflamación y es en la sexta fase en la que ya se puede establecer el diagnóstico de AR.

En cuanto a los factores genéticos, estudios en gemelos han permitido estimar que hasta el 60% de la probabilidad de desarrollar AR se explica por variación genética.5,6

Respecto a los factores ambientales, el tabaco es el factor de riesgo ambiental más consistentemente asociado al desarrollo de AR. Otros factores ambientales como la enfermedad periodontal, la exposición profesional a sílice, el consumo de sal o alcohol, con efecto protector en este último caso o factores hormonales, también se han relacionado con el desarrollo de AR.7

Se ha descrito la presencia de factor reumatoide (FR) y ACPA (anticuerpos antiproteínas citrulinadas) años antes del desarrollo de la AR. El riesgo de padecer AR es mayor con la presencia ACPA que de FR y mayor cuanto mayor es la perspectiva temporal.8,9

Un paso más en el desarrollo de la enfermedad es la aparición de sintomatología sin presencia de inflamación objetiva.

Se han publicado distintos artículos en los que se analiza la evolución a AR definida de los pacientes con autoinmunidad sistémica (fase C) y con síntomas, pero sin inflamación objetiva (fase D).3

Siguiendo con la evolución del proceso patogénico aparecen pacientes con inflamación objetiva que no pueden diagnosticarse, al menos inicialmente, de AR. Es lo que se denomina AI (Artritis indiferenciada).10

Finalmente, tras estas fases podría establecerse el diagnóstico de AR y el proceso habría llegado a la fase de enfermedad.

DIAGNÓSTICO³
La guía GUIPCAR establece que en pacientes con artritis seropositiva se recomienda utilizar los criterios de clasificación ACR/EULAR 2010 para respaldar la impresión clínica del médico.

En el nuevo sistema de clasificación no se requiere la presencia de daño articular (de hecho, no se deben aplicar los criterios si ya hay datos radiológicos de AR) ni se incluye la presencia de nódulos reumatoideos, ya que ambos son signos de AR evolucionada y el objetivo actual del tratamiento es diagnosticar precozmente la AR para evitar estas consecuencias.

En los pacientes elegibles, se evalúan los recuentos articulares, los autoanticuerpos, los reactantes de fase aguda y la duración de los síntomas obteniendo una puntuación entre 0 y 10. Aquellos con una puntuación de 6 o mayor se clasifican con AR.

En pacientes con artritis seronegativa, no se recomienda usar criterios de clasificación y el diagnóstico dependerá de la impresión clínica del reumatólogo.

 

Algoritmo de diagnóstico de la AR

 

TRATAMIENTO

El tratamiento de la AR debe ir dirigido a controlar todas las manifestaciones y consecuencias de la enfermedad incluyendo el control de la inflamación, las secuelas estructurales y las comorbilidades de la misma.3 Además del tratamiento farmacológico, se debe hacer un planteamiento terapéutico global de la AR incluyendo recomendaciones sobre el dejar el tabaco, mantener un buen nivel de actividad física, evitar la obesidad y controlar la enfermedad periodontal.

El tratamiento debe basarse en una decisión consensuada entre el reumatólogo y el paciente, en la que la explicación adecuada de la enfermedad, de las opciones terapéuticas y de los objetivos terapéuticos juegan un papel fundamental.11,12 Dada la complejidad de la AR y de los múltiples tratamientos existentes, el reumatólogo debe ser el especialista responsable del manejo de esta enfermedad en la que un abordaje multidisciplinar, incluyendo enfermeras y otros especialistas, debería ser una opción deseable.13,14

Desde el punto de vista de la estrategia terapéutica existen dos aspectos fundamentales: La importancia del tratamiento precoz con Fármacos Antireumáticos Modificadores de la Enfermedad (FAME)​, y la necesidad de ser más ambiciosos en el objetivo terapéutico, intentando lograr cuanto antes la remisión de la enfermedad y realizando evaluaciones frecuentes; es la denominada estrategia de tratamiento hasta el objetivo o “treat to target” (T2T).3

TIPOS DE FÁRMACOS³

Tradicionalmente, los fármacos para el tratamiento de la AR se dividian en dos grandes grupos de tratamientos: Fármacos analgésicos y antiinflamatorios y FAMEs.

Los FAMEs están separados en dos grandes categorías:

  • FAME sintéticos (FAMEs): medicamentos que primero fueron sintetizados y posteriormente se descubrió su actividad anti reumática.
  • FAME biológicos (FAMEb): fármacos desarrollados para dirigirse a moléculas específicas, como una proteína soluble o un receptor de superficie celular. Incluye a todos los compuestos biológicos originales y a sus biosimilares

Y también se dispone de pequeñas moléculas o FAME dirigidos.

Existen varios tipos de fármacos biológicos utilizados en AR:

  • Inhibidores del TNF
  • Fármacos que actúan sobre las células B y T
  • Inhibidores de la Interleuquina 6 (IL-6).

Frecuentemente, las terapias biológicas son prescritas en combinación con otros FAMEs.

REFERENCIAS
  1. Firestein GS, Budd R, Gabriel SE, McInnes IB, & O’Dell JR. Kelley and Firestein’s Textbook of Rheumatology E-Book. 2016. Elsevier Health Sciences.
  2. McInnes IB, Schett G. The pathogenesis of rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 2011;365(23):2205-19.
  3. Grupo de trabajo de la GUIPCAR. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Artritis Reumatoide. Sociedad Española de Reumatología. 2018.
  4. Gerlag DM, Raza K, van Baarsen LG, Brouwer E, Buckley CD, Burmester GR, et al. EULAR recommendations for terminology and research in individuals at risk of rheumatoid arthritis: report from the Study Group for Risk Factors for Rheumatoid Arthritis. Ann Rheum Dis. 2012;71(5):638-41.
  5. John S, Myerscough A, Marlow A, Hajeer A, Silman A, Ollier W, et al. Linkage of cytokine genes to rheumatoid arthritis. Evidence of genetic heterogeneity. Ann Rheum Dis. 1998;57(6):361-5.
  6. Kallberg H, Padyukov L, Plenge RM, Ronnelid J, Gregersen PK, van der Helm-van Mil AH, et al. Gene-gene and gene-environment interactions involving HLA-DRB1, PTPN22, and smoking in two subsets of rheumatoid arthritis. Am J Hum Genet. 2007;80(5):867-75.
  7. Alpizar-Rodriguez D, Finckh A. Environmental factors and hormones in the development of rheumatoid arthritis. Semin Immunopathol. 2017;39(4):461-8.
  8. Nielen MM, van Schaardenburg D, Reesink HW, van de Stadt RJ, van der Horst-Bruinsma IE, de Koning MH, et al. Specific autoantibodies precede the symptoms of rheumatoid arthritis: a study of serial measurements in blood donors. Arthritis Rheum. 2004;50(2):380-6.
  9. Rantapaa-Dahlqvist S, de Jong BA, Berglin E, Hallmans G, Wadell G, Stenlund H, et al. Antibodies against cyclic citrullinated peptide and IgA rheumatoid factor predict the development of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2003;48(10):2741-9.
  10. Olivieri I, Sarzi-Puttini P, Bugatti S, Atzeni F, d’Angelo S, Caporali R. Early treatment in early undifferentiated arthritis. Autoimmun Rev. 2012;11(8):589-92.
  11. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, Burmester GR, Dougados M, Kerschbaumer A, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis 2020; 79:685–699.
  12. Sanmarti R, Garcia-Rodriguez S, Alvaro-Gracia JM, Andreu JL, Balsa A, Caliz R, et al. 2014 update of the Consensus Statement of the Spanish Society of Rheumatology on the use of biological therapies in rheumatoid arthritis. Reumatol Clin. 2015;11(5):279-94.
  13. Widdifield J, Bernatsky S, Paterson JM, Thorne JC, Cividino A, Pope J, et al. Quality care in seniors with new-onset rheumatoid arthritis: a Canadian perspective. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63(1):53-7.
  14. Feldman DE, Bernatsky S, Houde M, Beauchamp ME, Abrahamowicz M. Early consultation with a rheumatologist for RA: does it reduce subsequent use of orthopaedic surgery? Rheumatology (Oxford). 2013;52(3):452-9.