DIAGNÓSTICO

PATOLOGÍAS

PARTO PREMATURO

DEFINICIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el parto prematuro como los nacimientos que se producen antes de las 37 semanas completas de gestación, o menos de 259 días desde la primera fecha de la última menstruación de la mujer (FUM)1.  Incluso en mujeres sanas con embarazos de bajo riesgo, cabe esperar que una proporción de bebés nazca prematura2.

Un estudio multicéntrico dirigido por la OMS llevado a cabo en 1.387 mujeres con embarazos de bajo riesgo informó de tasas de nacimientos prematuros que iban del 3.6% en Alemania al 14.7% en Egipto2. En el estudio longitudinal sobre el crecimiento fetal en varios países (INTERGROWTH), en el que participaron 4.321 embarazos sanos, la tasa de nacimientos prematuros fue del 5%3.

Se debe de tener en cuenta que los resultados de mortalidad y morbilidad de los bebés que nacen prematuros son peores que los de los que nacen a término, y los peores resultados se observan en las gestaciones más cortas4,5.   

Clasificación de parto prematuro

Se han desarrollado múltiples sistemas de clasificación en torno al parto prematuro para diferentes aplicaciones: para orientar la investigación sobre las causas y los determinantes, para identificar mejor las poblaciones de riesgo, para aplicar y supervisar las estrategias de prevención, para facilitar la vigilancia del parto prematuro y para permitir la comparación estandarizada de datos locales e internacionales.  

Los sistemas de clasificación de prematuros más comunes son los siguientes6 

  • Subgrupos: como extremadamente prematuro, muy prematuro, prematuro moderado y prematuro tardío 
  • Modo de nacimiento prematuro: espontáneo (debido a un parto prematuro espontáneo y/o a una rotura prematura de membranas) frente a iniciado por el especialista (por cesárea o inducción del parto)
  • Etiología  
  • Vías fisiopatológicas  

Aunque la bibliografía suele citar una proporción relativa del 70% de partos prematuros espontáneos y del 30% de partos prematuros iniciados por el especialista7, la contribución de los partos prematuros iniciados por el proveedor varía según la región y el país8,9. Un sistema de clasificación detallado de Villar et al. clasificó todos los partos prematuros (incluidos los nacidos muertos y las interrupciones del embarazo) en función de los fenotipos10 

Sin embargo, incluso con sistemas de clasificación detallados, muchos casos de prematuridad son difíciles de clasificar: hay casos sin condiciones patológicas preexistentes, casos con múltiples condiciones, o casos en los que una condición está presente pero no está relacionada causalmente con la ocurrencia de un parto prematuro.  

Prevalencia

Las primeras estimaciones mundiales y regionales de los nacimientos prematuros fueron publicadas en 2010 por Beck et al.11 (para el año 2005), seguidas de las estimaciones a nivel mundial, regional y nacional en 2012 (para el año 2010) por Blencowe et al12. Además, Beck et al. identificaron datos de 92 países y estimaron la prevalencia mundial en un 9,6% para el año 2005. Blencowe et al. identificaron datos de 99 países y estimaron la prevalencia mundial de 2010 en un 11,1% . Aunque sus métodos de estimación difieren, las estimaciones de prevalencia global son similares. Blencowe et al. también informaron de las estimaciones de las tasas de nacimientos prematuros a nivel nacional, que oscilaban entre aproximadamente el 5% en algunos países europeos y el 18% en algunos países africanos12 

En algunos países (sobre todo los de mayores ingresos), las tasas de nacimientos prematuros parecen estar aumentando. Blencowe et al. informaron de que en 65 países con datos fiables sobre los nacimientos prematuros, 62 países habían experimentado aumentos entre 2000 y 201012 . 

Factores de riesgo de parto prematuro

Aunque se ha demostrado que muchos factores sociodemográficos, nutricionales, médicos, obstétricos y ambientales aumentan el riesgo de parto prematuro espontáneo, su etiología sigue sin entenderse del todo13.   

1. Historial obstétrico y ginecológico

  • Ausencia de controles prenatales 
  • Antecedentes de parto pretérmino 
  • Antecedentes de cirugía del útero o del cuello uterino 
  • Antecedentes de abortos inducidos
  • Periodo intergenésico menor o igual a 1 año

Un metaanálisis de 2012 realizado por Wendt et al. evaluó 12 estudios e informó de un aumento de las probabilidades de parto prematuro con un intervalo entre embarazos de menos de 6 meses y menos de 12 meses14. La longitud corta del cuello uterino se asocia con el parto prematuro; la longitud inferior a 25 mm es un punto de corte comúnmente utilizado; cuanto más corta es la longitud del cuello uterino, mayor es el riesgo15,16 

2. Complicaciones del embarazo

  • Embarazos múltiples o Embarazo gemelar
  • Sangrado vaginal
  • Infecciones de vías urinarias
  • Ruptura prematura de membranas (RPM)
  • Anemia
  • Pre-eclampsia
  • Hipertensión arterial (HTA)
  • Altos niveles de catecolaminas en la orina materna

Los embarazos únicos y los gemelos formados mediante fecundación in vitro (FIV) tienen un riesgo independientemente mayor de sufrir un parto prematuro que los embarazos únicos y gemelos concebidos espontáneamente17,18 

Durante el embarazo, las afecciones infecciosas que se han relacionado con el parto prematuro incluyen el VIH, la vaginosis bacteriana, la infección por Chlamydia trachomatis, la corioamnionitis, las infecciones del tracto urinario (especialmente la pielonefritis), la hepatitis C, la malaria y la sífilis. Otras afecciones maternas que complican el embarazo y que se asocian con el parto prematuro son la preeclampsia, la diabetes pregestacional y gestacional, la incompetencia cervical, la enfermedad periodontal, la anemia materna, la obesidad, la baja estatura y la baja vitamina D materna19-26. Otras afecciones más raras, como el lupus eritematoso sistémico, el síndrome de ovario poliquístico, la epilepsia, el trastorno bipolar y la depresión, el estrés y la ansiedad relacionados con el embarazo, también aumentan la probabilidad de parto prematuro13 

Las afecciones placentarias, uterinas o fetales, como el desprendimiento de la placenta, la placenta previa, el polihidramnios, las anomalías uterinas, el leiomioma y los defectos congénitos del feto, también se han asociado al parto prematuro13.  

3. Hábitos y estilos de vida

  • Peso bajo
  • Consumo de alcohol y drogas
  • Consumo de tabaco durante el embarazo

Fumar durante el embarazo aumenta la probabilidad de parto prematuro de forma similar al consumo de drogas recreativas e ilícitas27-30. 

4. Alteraciones fetales

  • Cromosómicas: Produciendo notables alteraciones en el número de genes y el orden dentro de los cromosomas, produciendo así el Síndrome de Turner, Trisomía 18, Trisomía 21. 
  • No cromosómicas: Regularmente son malformaciones de un órgano o sistema tales como las del tubo neural, del corazón, al riñón y vía urinaria, malformación músculo-esqueléticas. 

5. Otros 

  • Menores de 17 años o mayor de 35 años. El riesgo de parto prematuro parece ser mayor tanto en los embarazos de adolescentes como en la edad materna avanzada31-33. 
  • Raza y etnia. Una revisión sistemática de 2013 evaluó la asociación entre los grupos étnicos y el nacimiento prematuro e informó de una odds ratio (OR) de 2,0 para la etnia negra; no se observaron asociaciones significativas para las mujeres asiáticas, hispanas o caucásicas34 
  • Pobreza. El nacimiento prematuro también se ha asociado a las desventajas socioeconómicas y a los acontecimientos vitales perturbadores que afectan a la mujer embarazada35,36 
  • Nivel educativo. El bajo nivel de educación de la madre también se ha asociado con el parto prematuro, aunque puede ser difícil separarlo de la baja edad de la madre37.   
  • Contaminación. Dos metanálisis han informado de que la contaminación del aire exterior (cuando las partículas tienen un diámetro aerodinámico de 2,5 mm o superior) se asocia a un mayor número de partos prematuros38,39.   

A pesar de que son múltiples los factores de riesgo mencionan, Quirós et al. puntualizan que el principal factor de riesgo para presentar una amenaza de parto pretérmino son los antecedentes de parto prematuro. El parto prematuro en un embarazo anterior es un fuerte factor de riesgo de parto prematuro en un embarazo posterior, al igual que la nuliparidad materna40,41. Los recién nacidos varones también tienen un mayor riesgo40

Consecuencias del nacimiento prematuro

Las estimaciones sugieren que las complicaciones del parto prematuro fueron la principal causa de muerte en niños menores de cinco años a nivel mundial en 2016 y representan aproximadamente el 16% de todas las muertes en niños menores de cinco años y el 35% de las muertes entre los recién nacidos42. 

El nacimiento prematuro se ha relacionado con43-48 

  • Un mayor riesgo de afecciones respiratorias neonatales (como el síndrome de dificultad respiratoria y la displasia broncopulmonar) 
  • Enterocolitis necrosante 
  • Sepsis 
  • Afecciones neurológicas (como leucomalacia periventricular, convulsiones, hemorragia intraventricular, parálisis cerebral y encefalopatía isquémica hipóxica) 
  • Dificultades de alimentación y problemas visuales y auditivos
  • Peores resultados en el neurodesarrollo 
  • Mayores tasas de ingresos hospitalarios 
  • Dificultades de comportamiento, socioemocionales y de aprendizaje en la infancia.

También conlleva importantes costes a largo plazo para los sistemas sanitarios y causa considerables dificultades psicológicas y económicas a las familias de los recién nacidos prematuros49,50. 

AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO (APP)

DEFINICIÓN

La amenaza de parto pretérmino (APP) se define como la presencia de contracciones uterinas (al menos 4 cada 20-30 minutos u 8 cada hora) acompañadas de modificaciones cervicales (dilatación cervical de al menos 2 cm o borramiento de al menos el 80%) que, en ausencia de un tratamiento adecuado o cuando este fracasa, puede llevar a un parto prematuro51-53 

En España la tasa de partos prematuros se ha mantenido estable en los últimos años alrededor del 7%, cifra similar a la de otros países desarrollados salvo Estados Unidos, donde es algo superior (12-13%)52,53. 

Estudios europeos indican que la APP es la principal causa de parto prematuro, seguida de la rotura prematura de membranas, trastornos hipertensivos con o sin alteraciones del crecimiento fetal y abruptio placentae54 

Manifestaciones clínicas

Los síntomas de una amenaza de parto pretérmino no siempre son específicos, algunos de los síntomas son propios y naturales de un embarazo normal, sin embargo, ante cualquier duda o sospecha de parto prematuro se deberá acudir inmediatamente al médico55. 

  • Presión en la parte inferior del abdomen
  • Dolor continuo y sordo en la parte baja de la espalda
  • Secreciones vaginales en forma líquida, con mucosidad o hemorrágica
  • Sangrado vaginal
  • Rotura de la bolsa 
  • Cólicos abdominales por más de una hora con o sin diarrea
  • Contracciones uterinas con frecuencia e intensidad, a menudo sin dolor
  • Ruptura prematura de membranas
Diagnóstico y manejo de la APP

Tradicionalmente el diagnóstico de la APP se basa en la presencia de contracciones uterinas y modificaciones cervicales. Definimos contracciones uterinas como aquellas que son persistentes (al menos 4 en 20-30 minutos u 8 en una hora) y se consideran modificaciones cervicales, la presencia de un borramiento ≥80% o una dilatación cervical ≥2 cm56. 

El problema del examen digital para valorar los cambios cervicales es que tiene una gran variabilidad interobservador y un bajo poder predictivo. Lo que conlleva un sobrediagnóstico de las APP y el inicio de tratamientos en gestantes que en realidad tienen pocas probabilidades de tener un parto pretérmino. Con el consiguiente riesgo por la medicación empleada, por el incremento de hospitalizaciones innecesarias e incluso por la restricción de la actividad física que conllevan estas actuaciones. 

Como complemento a la valoración del cérvix mediante tacto vaginal y para aumentar su sensibilidad diagnóstica, disponemos de marcadores del parto pretérmino como son la longitud cervical medida por ecografía transvaginal y el test de la fibronectina (fFN). 

Aunque es conocido el alto valor predictivo negativo de la combinación del test de fFN negativo y una longitud cervical >25 mm, en la actualidad no está clara la rentabilidad (coste/efectividad) del uso de una sola, o de las dos en combinación57. 

Ante una sospecha clínica de APP, se debe realizar una adecuada valoración del riesgo real de parto pretérmino antes de iniciar tratamiento farmacológico56 

La determinación de la longitud cervical medida por ecografía transvaginal y/o el uso de predictores bioquímicos, como la prueba de la fibronectina, permiten descartar con gran fiabilidad aquellas pacientes con bajo riesgo y evitar medidas cuyo beneficio sería escaso o nulo en este grupo58,59 

Una vez confirmada la APP, el tratamiento consiste en la administración de tocolíticos. Dado que el riesgo de un parto prematuro reside en las complicaciones asociadas a una insuficiente maduración de los órganos fetales, el objetivo de prolongar la gestación persigue lograr una ventana de tiempo suficiente para la administración de corticoides o trasladar a la paciente a un centro de referencia para mejorar la supervivencia y la morbilidad neonatal.  

Marcadores bioquímicos

Aunque existen diferentes marcadores bioquímicos que mejoran la predicción del parto pretérmino basado en la clínica, en la actualidad los más utilizados son:  

  • la fibronectina fetal (fFN) 
  • el phosphorylated insulin-like growth factor binding protein-1 (phIGFBP-1)  
  • la alfa microglobulina-1 placentaria (PAMG-1)

El fundamento de estas pruebas consiste en la presencia y detección de estas sustancias en las secreciones cervico-vaginales de mujeres con APP. La muestra se toma del fondo de saco vaginal, evitando manipulaciones previas o el empleo de sustancias intravaginales que puedan alterar el resultado de la prueba y siempre antes de realizar la ecografía transvaginal. 

Existen numerosas publicaciones en donde se especifican la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) de cada una de las diferentes pruebas.   La principal utilidad de estos test, al igual que la de la medición cervical, radica en su alto valor predictivo negativo; su capacidad pronóstica aumenta en poblaciones con alta prevalencia de prematuridad. Por este motivo se viene empleando en poblaciones seleccionadas como las que presentan un cérvix acortado y puede ser de utilidad para la toma de decisiones clínicas como el uso de tocolíticos, el empleo de corticoides o el seguimiento de estas pacientes60-63.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)

DEFINICIÓN

La rotura prematura de las membranas (RPM) es una complicación grave del embarazo, donde las membranas fetales se rompen antes del comienzo del trabajo de parto. Una vez que se rompen las membranas, tanto la madre como el niño están expuestos a un alto riesgo de infección, entre otras complicaciones. Las membranas pueden romperse en cualquier momento del embarazo. Es un cuadro grave para el pronóstico perinatal, y su importancia está en relación inversa con la edad gestacional en que se produce, o sea, que mientras más temprano aparece, peores serán los resultados. 

La RPM es la rotura de las membranas ovulares antes del inicio del parto, con la consiguiente salida de líquido amniótico. La mayoría de las RPM son a término y el parto se desencadenará, incluso en condiciones cervicales desfavorables, de forma espontánea en las siguientes 24 horas (72%-95%). Más infrecuente es la RPM pretérmino que complica un 2-4% de todas las gestaciones únicas, un 7-20% de las gestaciones gemelares y representa un 30% de los partos pretérmino64. 

Se clasifican en65: 

 – RPM a término > 37 semanas. Se produce en el 8% de las gestaciones. En general, el comienzo del parto tiene lugar de manera inmediata, de modo que el 95% de pacientes han dado a luz en menos de 3 días 

– RPM pretérmino < 37 semanas. Es mucho menos frecuente: ocurre en el 2-4% de las gestaciones y el intervalo de tiempo hasta el parto suele ser de una semana o más. 

El tiempo de latencia tiende a ser mayor cuanto menor es la edad gestacional en el momento de la rotura. Su importancia radica en que está asociada a un 30-40% de los casos de prematuridad, con la morbilidad y mortalidad que esta conlleva.

Diagnóstico

El diagnóstico de RPM es clínico evidenciando hidrorrea en la exploración vaginal. En caso de duda clínica se recurrirá a la medida de pH vaginal, ecografía, pruebas bioquímicas o amniocentesis66. 

  • Anamnesis: la paciente refiere emisión de líquido amniótico (LA) a través de genitales externos  
  • Exploración: se objetiva salida de líquido amniótico a través del cérvix mediante la colocación de un espéculo.  
  • Medición del pH vaginal (normal pH 3.4-5.5): es un test colorimétrico. El líquido amniótico es alcalino (pH > a 6.5). Mediante colocación de tira reactiva en fondo de saco vaginal posterior el viraje a azul (pH alcalino> 6,5) es altamente significativo. Sensibilidad 95%. Presenta falsos positivos (semen, orina, sangre, vaginosis bacteriana) y falsos negativos (candidasis).  
  • Tacto vaginal: puede ayudar para tactar la presencia de polo inferior íntegro y para valorar en Bishop en gestaciones a término. La exploración en los casos de RPM pretérmino debe minimizar el riesgo de infección. 
  • Ecografía fetal: evidencia de oligoamnios no existente previamente. Tiene una escasa sensibilidad y especificidad. En ocasiones no es concluyente pero si tenemos otra previa para contrastar una posible disminución del líquido amniótico o si se evidencia un oligoamnios, apoyará el diagnóstico.  
  • Pruebas bioquímicas 
  • Insulin-like growth factor binding protein-1 (IGFBP-1) 
  • Placental alpha microglobulin-1 (PAMG-1) 
  • Amniocentesis diagnóstica: En casos muy seleccionados, el diagnóstico definitivo puede realizarse instilando fluoresceína (1 mL fluoresceína diluido en 9 mL de suero fisiológico) en la cavidad amniótica mediante amniocentesis. La detección de fluoresceína en una gasa vaginal a los 30-60 minutos confirma el diagnóstico de RPM, aunque pasado este tiempo pierde especificidad. 

En dilataciones avanzadas con membranas expuestas tanto las pruebas bioquímicas como la amniocentesis con instilación de fluoresceína pueden presentar falsos positivos. 

Pruebas bioquímicas

Puesto que muchas de las pruebas diagnósticas son poco específicas y no concluyentes, en casos seleccionados en los que persiste la duda diagnóstica se recurrirá a pruebas bioquímicas. Se trata de pruebas no invasivas cuya ventaja es su lectura rápida66-70. 

  • Insulin-like growth factor binding protein-1 -IGFBP-1: el test detecta una proteína sintetizada en el hígado fetal y en la decidua. Está presente en líquido amniótico a grandes concentraciones siendo su concentración mínima en sangre materna. Su sensibilidad varía del 74-100% y su especificidad del 77-98.2%. 
  • Placental alpha microglobulin-1 -PAMG-1: este test detecta una proteína sintetizada por la decidua. La concentración de ambas proteínas en líquido amniótico es de 100 a 1000 veces superior a la hallada en las secreciones cérvico-vaginales en casos de membranas íntegras. Presenta una sensibilidad cercana al 99% y una especificidad que varia del 87.5-100%. 

Ambas son pruebas con similar sensibilidad y especificidad por lo que pueden ser utilizadas indistintamente en los casos en los que existe la duda diagnóstica de rotura de membranas 

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