DIAGNÓSTICO

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METABOLIC-ASSOCIATED FATTY LIVER DISEASE (MAFLD), o esteatosis hepática metabólica (EHmet)

Definición

La enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA, del inglés non-alcoholic fatty liver disease o NAFLD) comprende diferentes denominaciones, incluida la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA, del inglés non-alcoholic esteatohepatitis o NASH). Todos los términos intentan reflejar la existencia de una enfermedad hepática caracterizada por la grasa (esteatosis) que no es atribuible a la ingesta de alcohol 1 Consensos internacionales de expertos han propuesto un cambio de denominación NAFLD por enfermedad del hígado graso asociada a la disfunción metabólica (Metabolic (disfunction) Associated Fatty Liver Disease, en sus siglas en inglés MAFLD) 2,3.  

El registro HEPAMET, perteneciente a la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH) y al Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD), a partir de un consenso siguiendo el enfoque Delphi han propuesto el nombre español de la nueva entidad como esteatosis hepática metabólica (EHmet)1. La nueva definición de MAFLD/EHmet elimina los criterios de exclusión e introduce criterios positivos en el diagnóstico de esta entidad, evitando el uso de la palabra alcohol e incluyendo los términos hígado / hepático, metabólico y grasa / esteatosis 1–3. 

Patogenia

MAFLD se define por el acúmulo de grasa en el hígado (esteatosis hepática) de causa metabólica; el diagnóstico de MAFLD debe basarse en la presencia de disfunción metabólica y no en la ausencia de otras 3. La enfermedad MAFLD se caracteriza por una acumulación excesiva de grasa hepática, que se asocia a una resistencia a la insulina (RI), y se define por la presencia de esteatosis en > 5% de los hepatocitos según lo indicado por el análisis histológico o por una fracción grasa de densidad protónica 4.

MAFLD incluye un amplio espectro de lesiones que van desde la esteatosis hepática simple (con o sin inflamación), que suele tener un curso estable, hasta la esteatohepatitis (con inflamación y daño hepatocitario) con o sin fibrosis 4–6 (Figura 1 y Tabla 1).

Figura 1. Caracterización y progresión de MALFD. Elaborada a partir de 7-9

Un 20-30% de los pacientes con MAFLD progresan hacia el estadio de esteatohepatitis, pero no de forma lineal; el paciente con MAFLD es dinámico, puede presentar periodos de progresión, regresión y estabilidad (Figura 1) 7,10,11. Una vez el paciente se encuentra en la fase lesiva de esteatohepatitis con fibrosis, hasta en un 25% de los casos (entre 7 a 8 años) progresan a etapas más severas de fibrosis e irreversibles como la cirrosis (Figura 1), con predisposición a desarrollar carcinoma hepatocelular (CHC) o fallo hepático 7,12 

MAFLD es una entidad heterogénea 3. La gravedad de la enfermedad se describirá mejor por el grado de actividad y el estadio de fibrosis. Esto es similar a lo que se acepta para otras enfermedades hepáticas crónicas y reconoce que el grado de actividad MAFLD es un continuo. Esto debería reemplazar la estratificación dicotómica actual en esteatohepatitis y no esteatohepatitis, que tiene limitaciones 2.  

MAFLD puede coexistir con otras enfermedades del hígado (Tabla 1), por ejemplo:  

  • Los pacientes con MAFLD y una contribución del alcohol a su enfermedad hepática representan un grupo grande e importante que requiere mayor investigación y caracterización 3. 
  • Los pacientes con cirrosis, con niveles bajos o indetectables de esteatosis, que cumplan con los criterios diagnósticos propuestos para MAFLD, sean considerados bajo el paraguas de MAFLD 2.

Tabla 1. Espectro de la MAFLD y enfermedades concurrentes. Adaptada de 4 

Epidemiología y carga de la enfermedad

La carga mundial de EHNA es alta y afecta a uno de cada cuatro adultos, con una variación geográfica sustancial en la prevalencia. Un metaanálisis de Younossi et al., que incluyó un tamaño de muestra de 8.515.431 de 22 países, revela que la prevalencia global de la MAFLD es del 25.24% (rango 22.10% 28.65%), con la prevalencia más alta en Oriente Medio y América del Sur 11. 

Mientras que la de esteatohepatitis en población general es del 1.5 6.45%, un 6.67 29.85% de prevalencia de esteatohepatitis en pacientes con MAFLD, y 40.76% de progresión a fibrosis en pacientes con esteatohepatitis 11.   

Una gran parte del aumento mundial de MAFLD se debe a la obesidad; sin embargo, los patrones de mayor prevalencia no siempre se correlacionan con áreas de mayor consumo de calorías, lo que sugiere que otros modificadores o factores pueden conducir a la progresión entre los pacientes con MAFLD13. La prevalencia de MAFLD es mayor en las poblaciones enriquecidas, como los pacientes con diabetes (59%), los sometidos a cirugía bariátrica, pacientes con obesidad clase III y los de etnia hispana 11,12. La prevalencia de NAFLD entre pacientes delgados (sin sobrepeso ni obesos) es aproximadamente del 6–20% 3,14. 

El principal factor predictor evolutivo y de mortalidad de la MAFLD es la presencia de fibrosis hepática, ya que la fibrosis determina el riesgo de desarrollo de cirrosis, descompensación hepática, y/o desarrollo de y carcinoma hepatocelular (CHC), determinando el riesgo de mortalidad hepática 6,9,15.  

La progresión de la fibrosis es lenta entre los pacientes con MALFD, y se produce a una tasa de 0.09 estadio / año, lo que sugiere que la progresión de un nivel significativo de fibrosis (p.ej., Estadio 2) a la cirrosis todavía tardaría 20 años 12. La gran mayoría de los pacientes MAFLD muere por causas no relacionadas con el hígado, en particular eventos cardiovasculares 12.  

La creciente evidencia indica que los pacientes con MAFLD tienen un riesgo sustancial de desarrollar hipertensión, enfermedad coronaria, cardiomiopatía y arritmias cardíacas, que clínicamente resultan en un aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Los pacientes con formas progresivas de MAFLD, incluida la esteatohepatitis y / o fibrosis avanzada, así como los pacientes con MAFLD con diabetes tipo 2 concomitante tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) 16,17. 

Síntomas y manifestaciones clínicas

Los pacientes con MAFLD suelen encontrarse asintomáticos, y el papel de los médicos de atención primaria y especialistas es fundamental frente a la sospecha de diagnóstico y para su consecuente abordaje inicial 18 

Desde el punto de vista clínico, la enfermedad se puede manifestar con astenia, debilidad y, en ocasiones, los pacientes pueden referir molestias y/o dolor en el hipocondrio derecho. La exploración física puede ser normal o bien detectar una hepatomegalia blanda e indolora, y en los pacientes con fibrosis avanzada y cirrosis, signos de hipertensión portal 18 

La sospecha de MAFLD puede originarse frente a una analítica convencional con alteración de las pruebas hepáticas, por elevación de transaminasas (siendo la alanina-aminotransferasa (ALT) superior a la aspartato-aminotransferasa (AST)) o bien ante la presencia de signos de esteatosis en la ecografía abdominal 18,19. Sin embargo, valores normales de aminotransferasas no excluyen la presencia de MAFLD; de hecho, la mayoría de estos pacientes presentan unas aminotransferasas consideradas normales, asimismo, el grado de elevación de las aminotransferasas no se relaciona con el grado de fibrosis o inflamación hepática 9.

Perfil de paciente con MAFLD

El perfil del paciente de riesgo a presentar y ser diagnosticado con MAFLD es aquel que cumple los siguientes criterios2: 

  • Individuos sin sobrepeso ni obesidad (Índice de masa corporal (IMC)<25 kg/m2) metabólicamente no saludable, o 
  • Individuos con presencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) (prevalencia de MAFLD del 70% 20) , o 
  • Individuos con sobrepeso / obesidad, y  
  • Presencia de esteatosis diagnosticada con métodos no invasivos, y 
  • Al menos dos anomalías de riesgo metabólico mencionadas en la Tabla 2.

Tabla 2. Espectro de la EHGNA y enfermedades concurrentes. Adaptada de 2 

La prevalencia de MAFLD es grupos con alto riesgo se hace patente en patologías que presentan alteraciones metabólicas relacionadas con características del síndrome metabólico (SM) (muchas de ellas aparecen en la Tabla 2). Pero también se ha detectado elevada prevalencia en otras patologías emergentes con alto riesgo de sufrir MAFLD debido al elevado componente inmunomediado independientemente de la obesidad, como apnea de sueño, cáncer colorrectal, osteoporosis, psoriasis, artritis reumatoide, endocrinopatías (como hipotiroidismo) o síndrome del ovario policístico 5,21. 

 

Necesidad global del despistaje de MAFLD

El buen planteamiento de estrategias de cribado parece razonable frente a la elevada prevalencia de MALFD, y su potencial progresión a esteatohepatitis asociada a fibrosis avanzada en pacientes con comorbilidades, así como sus desfavorables consecuencias pronósticas (CHC, fallo hepático, ECV o muerte) 4,6,11,22. La necesidad de programas de cribado para el diagnóstico y estratificación de MAFLD en población con factores de riesgo se ponen en evidencia frente a estudios recientes de coste-efectividad que muestran la elevada carga socioeconómica asociada con la enfermedad 23–25. 

La biopsia hepática es la prueba diagnóstica esencial para evaluar la enfermedad hepática en el paciente con esteatohepatitis, ofrece una correcta valoración de la actividad hepática y estadio de fibrosis 4,6. Aunque la biopsia hepática pueda aportar el diagnóstico, presenta también una serie de limitaciones y no es obligatorio realizar esta biopsia en todos los casos; la biopsia queda sujeta a casos complicados sin ser aplicable para un despistaje global 9,19. Por este motivo, el desarrollo y establecimiento de métodos no invasivos de diagnóstico MALFD se han establecido como herramientas de primera línea dentro del cribado e identificación de sujetos con riesgo de sufrir la enfermedad. 

Herramientas de diagnóstico de la MAFLD

Por los evidencias expuestas hasta el momento, es importante establecer el cribado de MAFLD entre la población de riesgo así como establecer la presencia y el grado de fibrosis en la MAFLD, ya que este parámetro se asocia a la mortalidad por todas las causas 4,6,9,11,22. 

Según las recientes publicaciones de los consensos internacionales de expertos: 

  • El diagnóstico de MAFLD debe basarse en la presencia de disfunción metabólica y no en la ausencia de otras 3  
  • Debería clasificarse MAFLD sobre la base de la actividad y el estadio de la enfermedad, en lugar de un estado dicotómico basado en esteatohepatitis y no esteatohepatitis MAFLD 2 
  • Las futuras pruebas no invasivas que capturen tanto la actividad de la enfermedad como el estadio de fibrosis deberían tener como objetivo hacer posible la categorización de la enfermedad; la biopsia de hígado debe reservarse para casos complicados 2. 

Por tanto, también establecido por los consensos internacionales, el diagnóstico de MAFLD se basa en el descubrimiento de acumulación de grasa hepática (presencia de esteatosis) de forma no invasiva o invasiva, acompañada de al menos 2 alteraciones metabólicos expuestas en la Tabla 2. Para la clasificación de la fase de la enfermedad será necesaria la combinación de diversas técnicas o pruebas invasivas que proporcionen la actividad y fase de fibrosis.  

 

1. Métodos invasivos

El diagnóstico histológico de MAFLD es el método invasivo por excelencia. La biopsia hepática, permite clasificar la enfermedad de acuerdo al grado de actividad (coexistencia de esteatosis, daño hepatocitario e inflamación) y la intensidad de la fibrosis, lo que permitirá establecer el pronóstico18 

En la evaluación histológica de una biopsia hepática de un paciente con MAFLD se obtienen dos tipos de información, la que se refiere a la actividad de la enfermedad (NASH activity score, o NAS), y la información referente al grado de fibrosis (Tabla 3)26. 

Tabla 3. Diagnóstico histológico de MAFLD. Adaptada de 26 

El uso de la biopsia hepática se está delimitando debido fundamentalmente a riesgo potencial de complicaciones, y  limitaciones debido a fallos en el muestreo y a la variabilidad inter e intraobservador9. La biopsia hepática es útil en caso de dudas respecto al diagnóstico o el estadio (grado de fibrosis), su uso se debe limitar a casos concretos2. En la mayoría de los casos, el diagnóstico y la evaluación de MALFD se basa en datos no invasivos. 

2. Métodos no invasivos

Los métodos no invasivos se pueden clasificar en dos grandes grupos: los índices séricos (marcadores biológicos) y los métodos basados en técnicas de imagen (marcadores físicos) que pretenden diagnosticar y cuantificar el MAFLD, así como poder predecir la existencia de esteatohepatitis y/o fibrosis avanzada (Figura 2)9,18. 

Figura 2. Métodos diagnósticos no invasivos. Elaborada a partir de 6,9,18,26

Lograr los objetivos establecido con la aplicación de métodos no invasivos permitirá reducir la necesidad de biopsia hepática18: 

a) identificar el riesgo de esteatosis hepática en individuos con trastornos metabólicos,

b) identificar aquellos con peor pronóstico, tales como esteatohepatitis grave,

c) controlar la progresión de la enfermedad, y 

d) predecir la respuesta a las intervenciones terapéuticas. 

Para ello, un buen marcador debe cumplir una serie de premisas: fácil de realizar, coste bajo-moderado y una sensibilidad y especificidad apropiadas. La evaluación de prueba se realiza a través del análisis de las curvas ROC y el área bajo la curva (AUROC); de esta forma se evalúa la probabilidad de encontrar un resultado positivo verdadero frente a un resultado positivo falso, siempre considerando que un test tiene una buena precisión si presenta una AUROC > 0.8 18.

2.1. Métodos no invasivos: Índices serológicos

Los métodos serológicos se basan en la incorporación de variables analíticas junto con otras características clínicas y antropométricas 6,26. La determinación aislada de transaminasas tiene una correlación muy pobre con la intensidad y el riesgo de progresión de la enfermedad 6,9,18. La integración de paneles de biomarcadores validados en forma de índices de puntuación (o «scores») ha demostrado útil en el diagnóstico de MAFLD, debido a su validez, reproducibilidad y sencillez en su realización. Pueden considerarse como una herramienta de primera línea para el despistaje de los pacientes de riesgo y la identificación de pacientes que requieren estudios adicionales para la estratificación de la fase de MAFLD en que se encuentren 6,9. El diagnóstico en las fases más precoces (fibrosis F2 o fibrosis significativa) es de vital importancia al poder modificar en mayor medida el pronóstico de un paciente, y también cuando el uso de índices serológicos toma más relevancia 9.

a. Determinación de esteatosis hepática: Los marcadores bioquímicos validados son capaces de determinar la presencia de esteatosis hepática, con alta especificidad; pero sin poder determinar su gravedad ni diagnosticar la presencia de inflamación (hasta esteatohepatitis) ni predecir el grado de fibrosis.  

Existen diversos índices serológicos como paneles marcadores de esteatosis hepática: entre ellos destacan tales como el Fatty Liver Index (FLI) y el Hepatic Steatosis Index (HSI) (Tabla 4), u otros menos extendidos como por el ejemplo el Steatotest® y el NAFLD liver fat score. De todos ellos, el más evaluado y utilizado en nuestro entorno es el FLI (https://www.mdapp.co/fatty-liver-index-fli-calculator-356/ ), un índice que está constituido por el perímetro abdominal, el índice de masa corporal (IMC), niveles plasmáticos de triglicéridos (TGs) y la gamma glutamiltransferasa (GGT)6,9,26 . 

Tabla 4. Índices bioquímicos para la predicción de esteatosis hepática. Elaborada a partir de 6,9,26 

Los métodos serológicos se basan en la incorporación de variables analíticas junto con otras características clínicas y antropométricas6,26. La determinación aislada de transaminasas tiene una correlación muy pobre con la intensidad y el riesgo de progresión de la enfermedad6,9,18. La integración de paneles de biomarcadores validados en forma de índices de puntuación (o «scores») ha demostrado útil en el diagnóstico de MAFLD, debido a su validez, reproducibilidad y sencillez en su realización. Pueden considerarse como una herramienta de primera línea para el despistaje de los pacientes de riesgo y la identificación de pacientes que requieren estudios adicionales para la estratificación de la fase de MAFLD en que se encuentren 6,9. El diagnóstico en las fases más precoces (fibrosis F2 o fibrosis significativa) es de vital importancia al poder modificar en mayor medida el pronóstico de un paciente, y también cuando el uso de índices serológicos toma más relevancia9. 

b. Determinación de esteatohepatitis: Los marcadores bioquímicos evaluados para predecir la existencia de esteatohepatitis están relacionados con las vías fisiopatológicas de la enfermedad (apoptosis / muerte celular, inflamación y estrés oxidativo). Diferenciar la esteatosis de la esteatohepatitis tiene implicaciones pronósticas, pero no son recomendables para la práctica clínica diaria ya que han sido evaluados en series cortas o estudios pilotos6,18. 

No obstante, el marcador bioquímico de muerte celular más estudiado ha sido los fragmentos M65 de la citoqueratina 18 (CK-18) o citoqueratina 18 fragmentada (CK18-F); ha mostrado resultados modestos en cuanto a precisión diagnóstica de esteatohepatitis.  Otros marcadores estudiados son varias hormonas como el fibrobast growth factor 21 (FGF21), o marcadores de estrés oxidativo y de inflamación como la interleucina 6 y el tumor necrosis factor-α (TNFα). Todos ellos puede llegar a mejora la precisión diagnóstica si se desarrollan modelos de combinación con otros biomarcadores, pero precisan de más validación 6,9,18. 

c. Determinación de fibrosis: Existen multitud de índices serológicos para evaluar el grado de fibrosis en MAFLD. En la enfermedad metabólica hepática, MALFD, el grado de fibrosis es el factor que más determina la progresión de la enfermedad hepática y se ha asociado de forma independiente al riesgo cardiovascular y a la mortalidad por todas las causas7,12,16 

Los números marcadores séricos de fibrosis hepática se pueden dividir en dos subclases9: 

Marcadores indirectos, relacionados con la función hepática como la albúmina, bilirrubina, AST y ALT, considerados como modelos simples al combinar variables analíticas con clínicas, y 

– Marcadores directos, que son componentes de la matriz extracelular como el ácido hialurónico, metaloproteinasas de matriz y los subtipos de colágeno, considerados como modelos complejos. 

Los marcadores serológicos para fibrosis más validados son el Enhanced Liver Fibrosis (ELF score), el NAFLD Fibrosis Score (NFS) y el Fibrosis-4 (FIB-4, con puntos de corte adaptados según edad). Además de la incorporación reciente del modelo predictivo de fibrosis HEPAmet Fibrosis Score (HFS) desarrollado en nuestro país por Ampuero et al a través del Registro Hepamet realizado con el soporte de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH) (https://www.hepamet-fibrosis-score.eu/)  (Tabla 5)29.

Tabla 5Índices para la valoración no invasiva de fibrosis hepática. Elaborada a partir de 6,9,26

Los dos modelos más estudiados y validados en diferentes poblaciones de pacientes con MAFLD, son Fibrosis-4 (FIB-4) y NAFLD Fibrosis Score (NFS), con AUROCs de 0.80 y 0.84, respectivamente. Respecto HEPAmet Fibrosis Score (HFS), el marcador ha demostrado con una AUROC de 0.87 así como valores predictivos positivos y negativos (VPP y VPP) una capacidad diagnóstica significativamente mayor que el FIB-4 y NFS para sus puntos de corte bajo (<0.12) y el alto (> 0.47). HFS permite descartar/diagnosticar fibrosis avanzada independientemente de la presencia o ausencia de diabetes, del IMC y de los grupos de edad, y constituyendo un gran marcador indirecto de fibrosis hepática 9,29 

d. Determinación de todas las fases lesivas de MALFD: Frente a la necesidad de determinar la actividad hepática en MAFLD, así como la presencia de fibrosis, encontramos el test basado en la metabolómica (OWLiver® Test) que permite diagnosticar todas las fases lesivas del MAFLD 

El test metabolómico OWLiver® es un método de diagnóstico no invasivo basado en un análisis de sangre para determinar un panel de biomarcadores (metabolitos lipídicos) a través de la metabolómica y utilizando las variables continuas del índice de masa corporal (IMC) y transaminasas (ALT y AST). El análisis y determinación de los metabolitos reflejan la cantidad de grasa, inflamación y depósitos de fibra del hígado, en tres fases o algoritmos (OWLiver® Care, OWLiver® DM2 y OWLiver® F2+) (Figura 3)30-33. 

Figura 3. OWLiver® Test 30-33

A través de la determinación del total de 40 metabolitos permite diferenciar y estratificar todas las fases del MAFLD (Figura 4): el hígado normal de la esteatosis simple (AUROC > 0.9)31,34; la esteatosis simple de la esteatohepatitis (AUROC de 0.80) 31,33; y la esteatohepatitis respecto la esteatohepatitis con fibrosis significativa-avanzada (F2-F3) (AUROC > 0.80)32 

Figura 4. Representación gráfica del resultado de la prueba 30-33 

2.2 Métodos no invasivos: Técnicas de imagen

 

a. La esteatosis debe identificarse mediante técnicas de imagen, preferiblemente la ecografía, ya que es más accesible y barata que la resonancia magnética (RM), la cual constituye el patrón de referencia4.

La ecografía es una buena técnica de imagen para la evaluación inicial de pacientes con sospecha de esteatosis hepática. La ecografía tiene una sensibilidad limitada y no detecta de manera fiable la esteatosis cuando es < 20% o en los individuos con un IMC elevado (> 40 kg/m²). A pesar de su dependencia del operador, la ecografía (o la tomografía computarizada [TC] o la RM) diagnostica con seguridad la esteatosis moderada o grave y aporta una información hepatobiliar adicional4,26. 

Para los métodos basados en la resonancia magnética, su principal inconveniente son la escasa disponibilidad y el alto coste. Las técnicas de RM (imagen y espectroscopia) tiene una elevada capacidad diagnóstica, permiten cuantificar la grasa intrahepática de manera precisa e identificar esteatosis y/o cirrosis. Son muy útiles para estudios clínicos y ensayos terapéuticos6,26. 

b. Los métodos elastográficos evalúan mediante diferentes técnicas de imagen la rigidez hepática, que se correlaciona con la cantidad de fibrosis en el hígado35

La elastografía hepática mide por ultrasonidos la velocidad de propagación de una onda mecánica expresada en kilopascales (kPa); a mayor velocidad de propagación, mayor rigidez del tejido 18. En cuanto a marcadores radiológicos encontramos la elastografía de transición (ET), de impulso de fuerza de radiación acústica (ARFI), la elastografía de ondas de corte Shear Wave (SWE) y la elastografía transitoria con medición de parámetros de atenuación controlada (controlled attenuation parameter; CAP), esta última tecnología puede evaluar esteatosis y fibrosis simultáneamente al incorporar el CAP en ET9 

De forma general, la elastografía tiene alta precisión diagnóstica para estadios avanzados de fibrosis (F3-F4), confirmar cirrosis y para descartar fibrosis (valor predictivo negativo), pero es menos fiable para definir estadios 6,35. Para que los resultados obtenidos por la elastografía sean fiables se requiere de la realización de al menos 10 mediciones de las cuales > 60% sean válidas con una variabilidad baja, medida por un IQR < 0,3 35. Sin embargo, con la elastografía de transición existen limitaciones como la interpretación de resultados9,35:  

  • la determinación de los puntos de corte, 
  • la existencia de zonas grises,  
  • determinación de resultados en pacientes con obesidad mórbida o un espacio intercostal estrecho,
  • la influencia de cualquier proceso que modifique la consistencia hepática como la esteatosis, la congestión venosa por fallo cardíaco, o la inflamación aguda en caso de hepatitis aguda.  

Puntos de corte < 8-8,5 kPa se utilizan para descartar la presencia de fibrosis avanzada (≥F3). Por otro lado, para confirmar o asumir la presencia de fibrosis avanzada se han propuesto puntos de corte con alta especificidad y valor predictivo positivo > 18-20 kPa. Estableciendo así un amplio rango (8-18 Kpa) como zona de riesgo de fibrosis avanzada”, pero sin establecer el estadio35. 

Algoritmos de diagnóstico de MAFLD

Una vez se han detectado los factores de riesgo, para poder realizar el cribado de la enfermedad y obtener el diagnóstico, se ha extendido en práctica clínica la combinación secuencial de métodos de diagnóstico no invasivos para disminuir la necesidad de realizar biopsia hepática. A través de los algoritmos de diagnóstico secuenciales, se podrán tomar decisiones sobre el despistaje y manejo del paciente para estratificar el riesgo y fase de la enfermedad hepática metabólica, o MAFLD. Algunos ejemplos de algoritmos propuestos9,21,35,36. 

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