DIAGNÓSTICO

PATOLOGÍAS

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ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ARTERIOSCLERÓTICA (ECVA)

Introducción
La enfermedad cardiovascular (ECV) es una de las principales causas de muerte en todo el mundo1, causando más de 4 millones de muertes cada año en Europa2. Constituye una importante causa de morbilidad para la población y una enorme carga asistencial y económica para los sistemas sanitarios3.  

La mayoría de los pacientes presentan uno o más factores de riesgo cardiovascular de los cuales el que tiene, probablemente, mayor peso es la dislipemia. Está ampliamente demostrada la importancia del manejo adecuado de las dislipidemias, ya sea como prevención primaria (PP) o secundaria (PS), y su impacto en el desarrollo de las ECVs4 

Tradicionalmente, el diagnóstico de la ECV se ha realizado basándose en el análisis de los factores de riesgo cardiovascular clásicos como son el tabaquismo, el colesterol (total y colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad -c-LDL-) elevado y la hipertensión arterial, así como la obesidad, el sedentarismo o la diabetes tipo 2 (DM2). Sin embargo, se ha demostrado que la medicina actual no es capaz de identificar de forma precisa a todos los individuos con riesgo de sufrir accidentes o complicaciones cardiovasculares. Hoy en día, sigue habiendo una elevada incidencia de eventos no esperados tanto en pacientes con arteriosclerosis conocida como sujetos clasificados como sanos, haciendo que los mecanismos preventivos y/o terapéuticos basados en la estratificación según escalas de riesgo, sean insuficientes para el mejor cuidado de la salud cardiovascular5. 

Cribado del Riesgo Cardiovascular (RCV)

El riesgo cardiovascular (RCV) se refiere a la probabilidad de que una persona sufra un evento CV arteriosclerótico (ECVA) mortal o no mortal en un periodo de tiempo definido. El RCV total incluye el efecto combinado de diversos factores de riesgo en el cálculo de riesgo.  

La nueva guía ESC/EAS propone realizar el cribado del RCV, no de la presencia de dislipemia, ya que lo relevante es el RCV global del paciente4. Una vez que tenemos determinado el RCV del paciente, el seguimiento depende del mismo, así como del tratamiento indicado (Tabla 1).  

Tabla 1. Categorías y RCV y objetivos terapéuticos. Tabla adaptada de la Guía 2019 ESC/EAS4

Se deben de llevar a cabo estudios dirigidos a perfilar el RCV de un paciente, por lo tanto, se debe indagar la presencia de todos los factores de RCV y modificadores de riesgo, así como la presencia de manifestaciones clínicas o subclínicas de enfermedad vascular. Además, es importante valorar la existencia de formas secundarias a otras entidades clínicas y en qué casos sospechar la existencia de formas primarias6,7 

 

Dislipemias

Dislipemia es cualquier alteración en los niveles de los lípidos plasmáticos (colesterol, sus fracciones o triglicéridos), ya sea por exceso, por defecto o por alteración en sus funciones4. Las más frecuentes son las hiperlipemias y, aunque los criterios definitorios son relativamente arbitrarios, se puede llevar a cabo una clasificación simplificada (Tabla 2). 

Tabla 2. Clasificación simplificada de las dislipemias6,8 

Riesgo residual

Un elevado porcentaje de los pacientes que cumplen con los objetivos terapéuticos de c-LDL, presión arterial y glucemia presentan eventos CV. Se observan eventos CV en pacientes que no se clasifican de riesgo alto con las escalas de evaluación actuales e incluso en sujetos cuya concentración plasmática de c-LDL se encuentra dentro de los objetivos marcados por las guías5 

El exceso de complicaciones CV en los pacientes con un buen control del c-LDL se define como riesgo residual, y se sitúa en torno al 60 %-70 % de riesgo relativo9. Es frecuente encontrar pacientes en quienes los biomarcadores lipídicos convencionales son insuficientes o que presentan limitaciones para su determinación, pudiendo ser infraestimado su RCV10. 

Dentro de las posibles causas de riesgo residual de ECV se encuentra una condición como es la dislipemia aterogénica (DA), muy frecuente en los individuos que presentan trastornos del metabolismo como diabetes y sobrepeso/obesidad11. 

Actualmente, una de las estrategias que algunas unidades especializadas de lípidos utilizan para determinar si existe un riesgo residual elevado, es la cuantificación de la apolipoproteína B (ApoB). Sin embargo, existen trabajos que demuestran que el número de p-LDL es un dato más preciso para estimar el riesgo de ECV que la concentración de ApoB, ya que en la cuantificación de esta última se incluye la proteína transportada por partículas como la VLDL y la IDL que son menos aterogénicas que las subclases de LDL12. 

En cuanto a las lipoproteínas de alta densidad (HDL), estudios clínicos sugieren que la concentración de partículas HDL (p-HDL) puede aportar información sobre el estado CV de un individuo que es independiente del propio c-HDL13,14.

Conocer el número, el tamaño y la composición de las lipoproteínas completa la información sobre el metabolismo lipídico y permite una evaluación más completa de la situación clínica de los pacientes15

Generalidades sobre los lípidos y las lipoproteínas

Las lipoproteínas del plasma transportan los lípidos a los tejidos para la producción de energía, deposición de lípidos, síntesis de hormonas esteroideas y formación de ácidos biliares. Contienen colesterol esterificado y no esterificado, triglicéridos (TG), fosfolípidos y componentes proteicos llamados apolipoproteínas que tienen diversas funciones: son componentes estructurales, actúan como ligandos de receptores celulares y pueden ser activadores o inhibidores enzimáticos4 

 Hay 6 lipoproteínas importantes en la sangre (Tabla 3)4 

  • Quilomicrones 
  • Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL),  
  • Lipoproteínas de densidad intermedia (IDL),  
  • Lipoproteínas de baja densidad (LDL) 
  • Lp(a)  
  • Lipoproteínas de alta densidad (HDL)

Tabla 3. Características físicas y químicas de las lipoproteínas plasmáticas humanas. Tabla adaptada de la Guía 2019 ESC/EAS6

Existe una relación inversa entre densidad y tamaño de las partículas lipoproteicas. Así las primeras son las de mayor tamaño y menor densidad y las últimas las de menor tamaño y mayor densidad (Figura 1)6. A su vez, cada una de estas familias lipoproteicas son heterogéneas y se componen de distintas subfracciones que surgen por diferencias en composición y, consecuentemente, en su tamaño y densidad, las cuales poseen diferentes roles con respecto a la aterogénesis. 

Figura 1. Esquema de las clases y subclases de lipoproteínas.

Las lipoproteínas y sus apolipoproteínas pueden sufrir alteraciones que afecten a su estructura, funcionalidad, composición y concentración plasmática. Estos cambios se pueden traducir en un cambio de afinidad por sus receptores, afectando al tiempo que permanecen en circulación y pudiendo sufrir modificaciones que aumenten su acumulación en la pared arterial y desencadenen una respuesta inmune mayor. Todas estas modificaciones hacen que aumente su aterogenicidad, y que promuevan la arteriosclerosis y las complicaciones derivadas de la misma15,17. 

Todos estos procesos justifican la exploración de las propiedades físicoquímicas de las lipoproteínas como pueden ser el diámetro y número de partículas, la carga eléctrica, el contenido de las distintas glicoformas de Apo CIII o la cantidad de lipopolisacáridos unido a las lipoproteínas, para intentar darle explicación al riesgo residual15. 

Importancia del número, el tamaño y la composición de las lipoproteínas en el pronóstico CV.

El valor pronóstico del tamaño, número y composición de las lipoproteínas se ha evaluado en múltiples estudios clínicos18-21. 

1. Número de partículas de las lipoproteínas

El número de partículas lipoproteicas es una propiedad relacionada con el riesgo de enfermedad CV Se ha demostrado que la Apo B es un marcador de RCV más potente que el cLDL y el c-No HDL22. Además, hay estudios en los que no se ha observado la capacidad aterogénica de las LDL pequeñas, pero se describe el número de partículas totales como mejor predictor de RCV, tanto de p-LDL23 o de p-HDL22. 

Recientemente, se publicaron los resultados de un estudio prospectivo llevado a cabo en una cohorte de 27.888 mujeres sin ECV controladas durante 15 años en los que se analizaba el perfil lipídico usando el método convencional y mediante resonancia magnética nuclear (RMN) Los autores concluyeron que la concentración de LDL no era suficiente para explicar el desarrollo de ECV periférica pero sí encontraron una asociación significativa entre las medidas relacionadas con el número de partículas de LDL y el desarrollo de enfermedad24 

2. Tamaño de partículas de las lipoproteínas

Se cree que el diámetro de las lipoproteínas es un factor fundamental que condiciona su potencial aterogénico. Existen estudios que demuestran que es más probable que las lipoproteínas más pequeñas se retengan en el endotelio25-28. Existiendo así un efecto directo entre el diámetro y la aterosclerosis 

Existe una excepción, las VLDL que cuanto mayor es su diámetro, son más aterogénicas. También hay evidencias de que en algunos casos las LDL grandes tienen un papel aterogénico26 

Estudios recientes han corroborado que las partículas LDL de menor tamaño son un factor independiente de RCV y que el tamaño de las partículas dentro del espectro VLDL-LDL también se relaciona con el riesgo residual en los pacientes tratados con estatinas. La proporción de las subfracciones de partículas LDL de mayor y menor tamaño también se relaciona con el RCV, de modo que una menor proporción de subfracciones grandes y mayor de subfracciones pequeñas se ha asociado con un incremento del RCV15. 

Las HDL pequeñas presentes en la dislipemia aterogénica, muestran modificaciones cualitativas respecto a las grandes, y se ha postulado que pueden perder sus propiedades antiaterogénicas29. También se ha descrito una asociación positiva de las HDL pequeñas con factores inhibidores de la arteriosclerosis30,31. 

3. Composición de las lipoproteínas

El potencial aterogénico de las lipoproteínas ricas en colesterol varía, siendo mayor en las LDL pequeñas y densas. Además, las lipoproteínas ricas en triglicéridos y sus partículas residuales derivadas, también se consideran aterogénicas, dado que pueden atravesar el endotelio y alcanzar la pared arterial32.  

Por otra parte, el colesterol asociado a partículas remanentes de quilomicrones y VLDL, ha sido identificado como un factor predictor de enfermedad coronaria independiente de la concentración de c-HDL y c-LDL, con un incremento del riesgo de 2,8 veces por cada 39 mg/dl de aumento, y como factor predictor de mortalidad por cualquier causa. A la inversa, la baja concentración de colesterol remanente se asocia con una disminución del riesgo de enfermedad isquémica15 

Por lo tanto, dado que la aterogenicidad del colesterol y de los TG depende de las lipoproteínas en las que están contenidos, la determinación del número, el tamaño y la composición de estas partículas puede proporcionar información de alto valor para una evaluación más precisa del RCV en la práctica clínica15. 

Análisis de lípidos y lipoproteínas

La determinación de lípidos y lipoproteínas se usa para calcular el riesgo de ECV y guiar la toma de decisiones terapéuticas.  

1. Análisis de lípidos

En la práctica clínica, la concentración de lipoproteínas plasmáticas no se suele medir directamente, sino que se calcula a partir de su contenido de colesterol. En un perfil lipídico sérico estándar, se determinan las concentraciones de CT, c-HDL y TG. A partir de estos valores, se puede calcular la concentración de c-LDL. El c-LDL plasmático se suele calcular a partir de la fórmula de Friedewald4 

En mmol/l: cLDL = CT – cHDL – (TG / 2,2)  

En mg/dl: cLDL = CT – cHDL – (TG/5)  

Para valores de TG elevados (> 4,5 mmol/l o > 400 mg/dl), la fórmula no se puede utilizar y además puede no ser fiable si la sangre no se obtiene en ayunas. Se debe de tener en cuenta que el c-LDL calculado puede subestimar los valores de c-LDL en presencia de TG elevados (2 mmol/l [177 mg/dl]). Del mismo modo, cuando el c-LDL es muy bajo, el cálculo de c-LDL puede ser engañoso, sobre todo cuando los TG son elevados4. 

Además, en pacientes con concentraciones plasmáticas de c-LDL inferiores a 70 mg/dl podría obtenerse un valor calculado de c-LDL inferior a cero15 

Una alternativa al c-LDL calculado es obtener el colesterol perteneciente a las lipoproteínas excluyendo el colesterol de las HDL, comúnmente denominado colesterol no-HDL. Se calcula restando de la concentración de colesterol la del colesterol obtenido de las HDL. Su valor como factor predictor de RCV ha sido establecido en diferentes estudios y se considera un indicador de riesgo residual dado que incluye el colesterol de las partículas remanentes15 

2. Análisis de lipoproteínas

  • Apo B  

Teniendo en cuenta el papel causal de la ApoB en el inicio y la progresión de la ateroesclerosis, la medición de su concentración se puede considerar una alternativa para estimar el RCV y guiar las decisiones terapéuticas. Debido a que todas las lipoproteínas que contienen ApoB (incluidas las VLDL, partículas remanentes ricas en TG y LDL) contienen una única molécula de ApoB, la cuantificación de ApoB permite calcular directamente el número de partículas aterogénicas del plasma. Actualmente se dispone de métodos estandarizados, automatizados, precisos y asequibles para cuantificar la ApoB. No es necesario que el paciente esté en ayunas. Las últimas guías sobre el manejo de la dislipidemia publicadas por las Sociedades Europeas de Cardiología y de Aterosclerosis establecen que este marcador es importante para evaluar el metabolismo lipídico4. 

Hay que tener en cuenta que, si bien se asocia al número de partículas aterógenas, no aporta información sobre el tipo de partícula, su tamaño, ni sobre la distribución de las lipoproteínas en las que se encuentra. En otras palabras, una molécula de Apo B señala tanto la presencia de una VLDL grande como de una sdLDL15. 

  • Apo A1 

La concentración de masa de Apo A1 también se analiza sin necesidad de obtener la muestra en ayunas. A diferencia de lo que sucede con la Apo B, cada partícula de HDL puede contener de 1 a 5 moléculas de Apo A1, por lo que su medición no puede considerarse equivalente a la cantidad de lipoproteínas HDL. Además, la medición de Apo A1 tampoco refleja la funcionalidad de las lipoproteínas HDL15. 

3. Análisis de las partículas lipoproteicas

Existen diversas técnicas analíticas que permiten la separación y caracterización de las partículas lipoproteicas15 

3.1. La ultracentrifugación con gradiente de densidad  

Se crea un gradiente discontinuo de densidad durante la centrifugación que permite que las lipoproteínas se vayan separando y acumulando en capas de acuerdo con sus densidades, pudiendo determinarse la concentración de los distintos lípidos de cada una de ellas. Sin embargo, su principal limitación es que es muy laboriosa y consume mucho tiempo de análisis, lo cual se traduce en un elevado coste y en una falta de viabilidad para los laboratorios de análisis clínicos con un gran volumen de muestras. 

3.2. Técnicas cromatográficas  

Permiten la separación de las lipoproteínas basándose en el diámetro de las partículas, ya que las de pequeño tamaño presentan tiempos de elución más prolongados que las grandes. Con esta técnica se pueden fraccionar las lipoproteínas según su tamaño, pero requiere combinación con métodos enzimáticos para la cuantificación de los lípidos, son técnicas laboriosas y dependientes del operador. 

3.3. Métodos electroforéticos  

Permiten la separación y análisis de las lipoproteínas basándose en su tamaño. Permiten una aproximación al tamaño de las partículas LDL, HDL, VLDL y sus subclases, pero requiere la preparación ad hoc de los geles y existe una falta de intercambiabilidad de resultados entre laboratorios al no existir patrones internacionales lo que supone un claro inconveniente para su uso clínico. 

3.4. Análisis de la movilidad iónica (ion mobility)  

Se basa en el principio de que las lipoproteínas se comportan de forma diferente según el tamaño cuando son transportadas por un flujo laminar de aire sometido a un campo eléctrico. Estas diferencias de movilidad electroforética de las partículas lipoproteicas en fase gaseosa permiten determinar su tamaño y cuantificación por subfracciones. Esta técnica requiere de un pretratamiento de la muestra complejo que introduce una elevada variabilidad de resultados entre laboratorios, además de requerir una importante infraestructura técnica, haciéndola poco apta para su uso clínico. 

3.5. Determinación de lipoproteínas mediante espectroscopia de RMN 

Desde hace años se utiliza la RMN para determinar la concentración en suero o plasma de las partículas lipoproteicas, así como su tamaño e inferir su composición. Su fundamento parte de la base de que el colesterol esterificado y los triglicéridos que son transportados en el interior de las lipoproteínas contienen en su estructura molecular grupos metilo que, bajo la influencia de pulsos de radiofrecuencia, resuenan a frecuencias ligeramente diferentes en función del tamaño de la lipoproteína que los transporta, generando así un espectro de dichas frecuencias. A menor tamaño de la lipoproteína, más baja es la frecuencia de resonancia de los lípidos de su núcleo. Por tanto, empleando técnicas analíticas basadas en la RMN es posible medir el tamaño de las lipoproteínas de forma directa. 

Las técnicas de RMN permiten realizar un estudio completo del perfil lipoproteico, define con mayor precisión las alteraciones de la estructura y composición de las lipoproteínas y el RCV asociado. La aplicación de técnicas de RMN aporta mayor utilidad y precisión en el abordaje clínico de grupos de pacientes en situaciones de riesgo cardiovascular o de dislipidemia mal definidas mediante los estudios clínicos y de laboratorio convencionales. 

La espectrometría de RMN 2D en la que se basa Liposcale® permite un análisis directo del metabolismo lipídico más allá de los parámetros clínicos habituales, ya que permite diferenciar propiedades de las distintas lipoproteínas en sus respectivas subfracciones, y caracterizarlas en cuanto a composición y tamaño, y cuantificar el número de cada una de estas partículas. De esta información más completa y detallada de las alteraciones del metabolismo lipoproteico y del RCV asociado se pueden beneficiar especialmente ciertos perfiles de pacientes15. 

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