UROLOGÍA

PATOLOGÍAS

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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Las infecciones del tracto urinario (ITUs) constituyen la segunda patología infecciosa, después de las respiratorias, más frecuentemente atendida en la consulta de Atención Primaria. Tanto la prevalencia como su tratamiento varían con la edad y el género, si afectan a vías altas o bajas, si son complicadas o no, si se presentan como episodios únicos o recurrentes. Esta diversidad de circunstancias requiere un tratamiento diferente. Aunque la mayoría de ITUs cursan de forma leve, existe cierta complejidad para su correcto tratamiento. Varios estudios muestran un tratamiento inadecuado que ocasiona aumento de resistencias bacterianas, menor eficacia clínica, más complicaciones y mayor coste1,2.

En los Estados Unidos, las ITUs son responsables de más de 7 millones de visitas médicas al año, incluidos más de 2 millones de visitas por cistitis. Los costes directos e indirectos asociados a las ITUs extrahospitalarias en los Estados Unidos superan los 1.600 millones de dólares3-5.

Las ITUs justifican más de 100.000 ingresos hospitalarios al año, principalmente por pielonefritis. También explican al menos el 40% de todas las infecciones nosocomiales y participan en la mayoría de los casos asociados a sondas y catéteres3-5.

PREVALENCIA

Las ITUs son las infecciones bacterianas más prevalentes, por lo que suponen una carga económica considerable. En Estados Unidos justifican el 15% de la prescripción antibiótica ambulatoria con un coste anual calculado que supera los 1.000 millones de dólares6-8.

Entre un 50-60% de mujeres adultas padecerán algún episodio de ITU sintomática a lo largo de su vida9 y el 25% tendrá un incidente recurrente10. Son la causa más frecuente de bacteriemia de origen comunitario, y responsables del 5-7% de las sepsis graves que requieren ingreso en UCI, con posible evolución a fallo multiorgánico11.

En Europa, cada año, 4 millones de personas contraen una infección evitable como consecuencia de procedimientos médicos, siendo las ITUs también el grupo más numeroso representado un 19.6%. En el medio hospitalario, representan hasta el 40% de las infecciones nosocomiales, y son el reservorio institucional más importante de patógenos resistentes. En las unidades de cuidados intensivos hospitalarias, son las segundas infecciones más frecuentes, después de las neumonías asociadas a la ventilación mecánica6-8.

La prevalencia de ITUs sintomáticas es mayor en mujeres, con un pico a los 14-24 años relacionado con la actividad sexual, y resolución espontánea de los síntomas en 1 de cada 4 casos. En mujeres jóvenes sexualmente activas, también es más frecuente la recurrencia. Posteriormente la prevalencia en mujeres aumenta con la edad (20% en mujeres mayores de 65 años, en comparación con 11% en la población general). La prevalencia es menor en hombres, ocurriendo principalmente en presencia de alteraciones de la vía urinaria y en ancianos6-8,12.

Factores de riesgo

Las Guías Europeas sobre infecciones urológicas, clasifican los factores de riesgo de ITUs en 6 categorías con el acrónimo “O R E N U C”13:

  • O: Sin factor de riesgo conocido, por ejemplo, las mujeres premenopaúsicas no gestantes.
  • R: Factores de riesgo de ITUs Recurrentes: actividad sexual, dispositivos anticonceptivos, espermicidas, diabetes mellitus controlada, déficits hormonales tras la menopausia, algunos grupos sanguíneos.
  • E: Factores de riesgo Extra-urogenitales, que conllevan riesgo de peor evolución: inmunosupresión, enfermedades autoinmune o conectivopatías, hombres, gestación, diabetes mellitus mal controlada, prematuridad, neonatos.
  • N: Factores de riesgo Nefrológicos, con mayor riesgo de peor evolución: poliquistosis renal, insuficiencia renal.
  • U: Factores de riesgo Urológicos, corregibles, pero con mayor riesgo de peor evolución: bacteriuria asintomática combinada con otro factor de riesgo de las demás categorías, obstrucción ureteral por litiasis u otras causas, catéter urinario transitorio, disfunción vesical neurogénica controlada, cirugía urológica.
  • C: Factores de riesgo urológicos, no corregibles, y Catéter urinario permanente, con mayor riesgo de peor evolución: catéter urinario a largo plazo (sondaje permanente, talla vesical permanente, etc…), obstrucción urinaria irresoluble, vejiga neurógena no controlada.

Por grupos de edad y género, los factores predisponentes más frecuentes son:

  • Mujeres premenopaúsicas: actividad sexual, uso de diafragmas, espermicidas, diabetes, historia de ITU o ITU durante la infancia, antecedentes familiares de ITU.
  • Mujeres postmenopaúsicas y ancianas: deficiencia estrogénica, historia de ITU antes de la menopausia, estado funcional o mental alterado, incontinencia urinaria, cateterización urinaria.
  • Hombres y mujeres con alteraciones anatómicas:
    • obstrucción extrarrenal: anomalías congénitas de uréter o uretra, cálculos, compresión ureteral extrínseca, hiperplasia prostática benigna
    • obstrucción intrarrenal: nefrocalcinosis, nefropatía por ácido úrico, poliquistosis renal, nefropatía por analgésicos, lesiones renales de la drepanocitosis.
Clasificación

Las infecciones urinarias se pueden clasificar en función de su evolución y la coexistencia de factores de riesgo, o de su localización anatómica concreta en el tracto urinario14.

Evolución y la coexistencia de factores de riesgo 
ITU no complicadaOcurren en mujeres sanas no gestantes con síntomas de vía urinaria baja o de vía urinaria alta. Pueden ser esporádicas o recurrentes.  
ITU complicadaPresentan alguna de las condiciones que determinan mayor riesgo de evolución desfavorable. Son las que ocurren en mujeres gestantes, hombres, obstrucción, inmunosuprimidos, insuficiencia renal, trasplante renal, uropatía obstructiva de causa neurológica, personas con factores de riesgo de ITU recurrente o persistente. 
ITU asociada a catéterITU en presencia de catéter urinario permanente, sin evidencia de otras fuentes de infección. Se define por ≥ 103 UFC/mL en una muestra de orina de catéter, o en muestra de orina obtenida 48h después de retirado el catéter. 
ITU recurrenteRecurrencias de ITU (no complicada o complicada), con una frecuencia de = 3 ITUs/año ó  = 2 ITUs en los últimos 6m. 
UrosepsisDisfunción orgánica que causa riesgo vital debido a una ITU.  
 
Localización anatómica 

ITU de vía urinaria baja: 

  • Uretritis 
  • Cistitis 
  • Prostatitis 

ITU de vía urinaria alta:  

  • Pielonefritis 
  • Absceso intrarrenal 
  • Absceso perinéfrico 

La siguiente tabla resume las ITU’s más frecuentes según edad y sexo10.

Paciente  Tipo de infección 
Niño/ Niña  Pielonefritis/ bacteriuria asintomática 
Hombre  Uretritis/prostatitis 
Mujer  Cistitis aguda recidivante 
Gestante  Bacteriuria asintomática/ cistitis aguda 
Anciano  Bacteriuria asintomática/ infección iatrogénica 
Anciana  Cistitis/bacteriuria asintomática 
Etilogía

Las ITUs pueden estar causadas por una gran variedad de patógenos, incluyendo bacterias gram negativas, bacterias gram positivas y hongos12.

En general, se suele aislar un único patógeno en la mayoría de los casos, excepto en casos de anomalías estructurales del aparato urinario o en pacientes con cateterización crónica de la vía urinaria (polibacterianas). La bacteria más frecuentemente aislada es la E coli uropatógena, tanto en ITUs no complicadas (75%) como en ITUs complicadas (65%). La infección por E coli aumenta la probabilidad de recurrencia en 6 meses. Proteus, Klebsiella y Corynebacteria urealyticum son bacterias productoras de ureasa, por lo que favorecen la aparición de litiasis infecciosa14.

En ITUs no complicadas otros gérmenes causantes son: Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Streptococcus del grupo B, Proteus mirabilis, Pseudomona aeruginosa, Staphylococcus aureus y Candida spp. En ITUs complicadas, por detrás de E coli (65%), los patógenos más frecuentes son: Enterococcus spp, K. pneumoniae, Candida spp, S. aureus, P. mirabilis, P. aeruginosa y Streptococcus del grupo B14.

SÍNTOMAS

Las infecciones de las vías urinarias no siempre causan signos y síntomas, pero cuando lo hacen, estos pueden comprender:

  • Necesidad urgente y frecuente de orinar
  • Sensación picazón o quemazón en la uretra al orinar
  • Orinar frecuentemente en pequeñas cantidades
  • Orina de aspecto turbio, lechoso, espeso
  • Orina de color rojo, rosa brillante o amarronado (un signo de sangre en la orina)
  • Orina con olor fuerte
  • Dolor pélvico en las mujeres, especialmente en el centro de la pelvis y alrededor de la zona del hueso púbico
  • Enrojecimiento de la vulva y picor vaginal (en las mujeres)
  • Dolor al orinar y al mantener relaciones sexuales

Si la infección se propaga a los riñones, los síntomas pueden incluir:

  • Escalofríos y temblores o sudoración nocturna
  • Fatiga y sensación de indisposición general
  • Fiebre
  • Dolor de costado, en la espalda o la entrepierna
  • Piel ruborizada, enrojecida o caliente
  • Cambios mentales o confusión (en personas mayores, estos síntomas a menudo son los únicos signos de una ITU)
  • Náuseas y vómitos
  • Dolor abdominal muy fuerte (algunas veces)
PRINCIPALES TIPOS DE CISTITIS

Cistitis intersticial/ síndrome de vejiga dolorosa (CI/PBS)

Es una inflamación crónica de la pared de la vejiga. No se cree que esté causada por bacterias y no responde al tratamiento antibiótico convencional15.

La causa de este trastorno aún no está clara, pero entre las diferentes hipótesis se encuentran la infección subclínica, la inflamación, la activación de los mastocitos y los mecanismos autoinmunes16.

Se da principalmente en mujeres, pero muchos hombres pueden estar infradiagnosticados debido a un diagnóstico erróneo.

Cistitis bacteriana recurrente (CBR)

La cistitis bacteriana es una inflamación de la vejiga causada por bacterias que entran en la vejiga a través de la uretra. Las bacterias pueden introducirse en el sistema urinario por muchas razones.

Más del 95% de las ITUs están causadas por una única especie bacteriana. E. coli causa entre el 75-95% de los episodios de cistitis aguda no complicada. Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus agalactiae y enterococos son responsables de la gran mayoría de los episodios restantes14.

Si se producen infecciones bacterianas recurrentes, es decir, una infección cada tres meses o con mayor frecuencia, se clasifica como CBR.

Cistitis inducida por la radiación

La cistitis hemorrágica es una complicación frecuente en los pacientes que reciben17:

  • Radioterapia en la zona pélvica (cistitis inducida por radiación (RIC))
  • Administración de tratamientos directamente en la vejiga (por ejemplo, bacilo de Calmette-Guérin)

La cistitis hemorrágica se ha definido como “la presencia de hematuria sostenida y de síntomas del tracto urinario inferior (por ejemplo, disuria, polaquiuria, urgencia) en ausencia de un tumor activo y de otras afecciones17.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se realiza principalmente mediante la historia clínica del paciente, un examen físico y análisis de laboratorio.

Historia clínica

Se preguntará al paciente si tiene antecedentes de problemas de salud relacionados con la cistitis así como sobre los síntomas y otros factores para ayudar a encontrar la causa de los problemas de la vejiga.

Se deben de descartar otras patologías que podrían causar síntomas similares, como  cáncer de vejiga, endometriosis en las mujeres, o prostatitis en los hombres.

Pruebas Laboratorio

Existen diferentes pruebas rápidas como las tiras reactivas de nitritos o esterasa de leucocitos así como el análisis de sedimentos en orina. La presencia de glóbulos blancos, glóbulos rojos y bacterias en la orina podría indicar una infección de las vías urinarias.

Cuando aparecen complicaciones o recidivas, se lleva a cabo un urocultivo, para conocer la etiología de la infección y elegir el tratamiento adecuado.

Técnicas de imagen

El diagnóstico por imagen se realiza para conocer la morfología y funcionamiento de la vías urinarias, en aquellas personas que tengan un riesgo de alteración. Se puede llevar a cabo a través de las siguientes pruebas:

– Cisteuretrografía.

– Urografía con placa postmiccional

– Ecografía renal o vesical

TRATAMIENTO

El tratamiento inicial es empírico, con antimicrobianos, por lo que es importante conocer la etiología de la enfermedad para elegir el más adecuado. En cistitis no complicadas se prefieren tratamientos cortos, mientras que en complicadas deben alargarse varios días.

El plan terapéutico debe ser individualizado y adaptado a las necesidades de cada paciente. El plan puede incluir:

  • cambios en el estilo de vida
  • entrenamiento de la vejiga
  • fisioterapia
  • medicamentos
  • procedimientos para la vejiga

Algunos tratamientos pueden funcionar mejor que otros. También es posible que el paciente deba usar una combinación de estos tratamientos para aliviar sus síntomas.

Instilación vesical de ácido hialurónico

En los últimos años ha habido un número creciente de estudios que defienden un papel importante de las alteraciones de los glicosaminoglicanos (GAG) en la patogénesis de muchas enfermedades crónicas de la vejiga18,19.

La pérdida de la capa de GAG independientemente de la causa original del proceso inflamatorio, puede ser el primer paso en la cascada de acontecimientos que conducen a las enfermedades crónicas de la vejiga15.

Se ha demostrado en varios estudios que las instilaciones vesicales de ácido hialurónico (AH) mejoran el dolor y la calidad de vida de pacientes con síndrome de dolor vesical. El AH tiene un doble efecto restaura un buen ambiente para la proliferación celular y tiene un papel regenerador de la capa de GAG ​​en la vejiga20-22.

REFERENCIAS
  1. Lorente Garín JA, Placer Santos J, Salvadó Costa M, Segura Álvarez C, Gelabert Mas A. Evolución de la resistencia antibiótica en las infecciones urinarias adquiridas en la comunidad. Rev Clín Esp 2005;205:259-64.
  2. Durán L. Resistencia antimicrobiana e implicancias para el manejo de infecciones del tracto urinarioRevista Médica Clínica Las Condes. 2018; 29 (2): 213-221.
  3. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med. 2002;113 Suppl 1A:5S-13S. 
  4. Mazzulli T. Resistance trends in urinary tract pathogens and impact on management. J Urol. 2002;168(4 Pt 2):1720-2.
  5. Gales AC, Jones RN, Gordon KA, Sader HS, Wilke WW, Beach ML, Pfaller MA, Doern GV. Activity and spectrum of 22 antimicrobial agents tested against urinary tract infection pathogens in hospitalized patients in Latin America: report from the second year of the SENTRY antimicrobial surveillance program. J Antimicrob Chemother. 2000 ;45(3):295-303.
  6. Tandogdu Z, Wagenlehner FM. Global epidemiology of urinary tract infections. Curr Opin Infect Dis. 2016;29(1):73-9. 
  7. Medina M, Castillo-Pino E. An introduction to the epidemiology and burden of urinary tract infections. Ther Adv Urol. 2019;2;11:1756287219832172.
  8. Molero JM, Gómez M. Tratamiento antibiótico empírico de las principales infecciones comunitarias atendidas por el médico de familia. AMF 2017;13(7):383-393.
  9. Horcajada J. P, García-Palomo D, Fariñas MC. Tratamiento de las infecciones no complicadas del tracto urinario inferior. Revista enfermedades infecciosas microbiología clínica. 2005; 23(S4):22-27.
  10. F. Buitrago Ramirez, j.i calvo hueros. Transtornos nefrourológicos.A. Martin Zurro, J.F Cano Perez, J. Gene Baadia Atencion primaria problemas de salud en la consulta de medicina familiar. Septima edicion. Barcelona. España.Elseiver; 2014,p. 529-530.
  11. J. Blanquer J, Sole´-Violán J, Carvajal J, Lucena F. Infecciones comunitarias que requiren ingreso en UCI. Med Intensiva. 2010;34(6):388396.
  12. Flores-Mireles AL, Walker JN, Caparon M, Hultgren SJ. Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nat Rev Microbiol. 2015 May;13(5):269-84.
  13. Bonkat G, Bartoletti R.R, Bruyère F,et al.EAU Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology 2018.  https://uroweb.org/guideline/urological-infections/
  14. Delgado Mallen P. Infecciones del Tracto Urinario. En: Lorenzo V, López Gómez JM (Eds) . Nefrología al día. Infecciones Urinarias. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/255
  15. Vedanayagam M, Brewin J, Briggs K, Salahia MG, Hammadeh MY. The role of hyaluronic acid in the management of uncomplicated recurrent female urinary tract infections: literature review and practical experience Journal of Clinical Urology. 2013.
  16. Fiander N. Painful bladder syndrome and interstitial cystitis: treatment options. British journal of nursing. 2013;22(9):S26, S8-33.
  17. Vasssilis K, Eftychia MA, Fotineas A, et al. Use of hyaluronic acid (cystistat) for the treatment of late radiation-induced cystitis in patients after prostate irradiation. J Bioequiv Availab. 2014;6:18–22.
  18. Iacovelli V, Topazio L, Gaziev G, Bove P, Vespasiani G, Finazzi Agrò E. Intravesical glycosaminoglycans in the management of chronic cystitis. Minerva Urol Nefrol. 2013;65(4):249-62.
  19. Wyndaele JJJ, Riedl C, Taneja R, Lovász S, Ueda T, Cervigni M. GAG replenishment therapy for bladder pain syndrome/interstitial cystitis. Neurourol Urodyn. 2019;38(2):535-544.
  20. Engelhardt P F et al. Long-term results of intravesical hyaluronan therapy in bladder pain syndrome/interstitial cystitis. Int Urogynecol J. 2010; 22(4):401-5.
  21. Lv YS, Zhou HL, Mao HP, Gao R, Wang YD, Xue XY. Intravesical hyaluronic acid and alkalinized lidocaine for the treatment of severe painful bladder syndrome/interstitial cystitis. International urogynecology journal. 2012;23(12):1715-20.
  22. Barua JM, Arance I, Angulo JC, Riedl CR. A systematic review and meta-analysis on the efficacy of intravesical therapy for bladder pain syndrome/interstitial cystitis. Int Urogynecol J. 2016 Aug;27(8):1137-47.