Las infecciones del tracto urinario (ITUs) constituyen la segunda patología infecciosa, después de las respiratorias, más frecuentemente atendida en la consulta de Atención Primaria. Tanto la prevalencia como su tratamiento varían con la edad y el género, si afectan a vías altas o bajas, si son complicadas o no, si se presentan como episodios únicos o recurrentes. Esta diversidad de circunstancias requiere un tratamiento diferente. Aunque la mayoría de ITUs cursan de forma leve, existe cierta complejidad para su correcto tratamiento. Varios estudios muestran un tratamiento inadecuado que ocasiona aumento de resistencias bacterianas, menor eficacia clínica, más complicaciones y mayor coste^1,2.

En los Estados Unidos, las ITUs son responsables de más de 7 millones de visitas médicas al año, incluidos más de 2 millones de visitas por cistitis. Los costes directos e indirectos asociados a las ITUs extrahospitalarias en los Estados Unidos superan los 1.600 millones de dólares^3-5.

Las ITUs justifican más de 100.000 ingresos hospitalarios al año, principalmente por pielonefritis. También explican al menos el 40% de todas las infecciones nosocomiales y participan en la mayoría de los casos asociados a sondas y catéteres^3-5.

Las ITUs son las infecciones bacterianas más prevalentes, por lo que suponen una carga económica considerable. En Estados Unidos justifican el 15% de la prescripción antibiótica ambulatoria con un coste anual calculado que supera los 1.000 millones de dólares^6-8.

Entre un 50-60% de mujeres adultas padecerán algún episodio de ITU sintomática a lo largo de su vida9 y el 25% tendrá un incidente recurrente¹⁰. Son la causa más frecuente de bacteriemia de origen comunitario, y responsables del 5-7% de las sepsis graves que requieren ingreso en UCI, con posible evolución a fallo multiorgánico¹¹.

En Europa, cada año, 4 millones de personas contraen una infección evitable como consecuencia de procedimientos médicos, siendo las ITUs también el grupo más numeroso representado un 19.6%. En el medio hospitalario, representan hasta el 40% de las infecciones nosocomiales, y son el reservorio institucional más importante de patógenos resistentes. En las unidades de cuidados intensivos hospitalarias, son las segundas infecciones más frecuentes, después de las neumonías asociadas a la ventilación mecánica^6-8.

La prevalencia de ITUs sintomáticas es mayor en mujeres, con un pico a los 14-24 años relacionado con la actividad sexual, y resolución espontánea de los síntomas en 1 de cada 4 casos. En mujeres jóvenes sexualmente activas, también es más frecuente la recurrencia. Posteriormente la prevalencia en mujeres aumenta con la edad (20% en mujeres mayores de 65 años, en comparación con 11% en la población general). La prevalencia es menor en hombres, ocurriendo principalmente en presencia de alteraciones de la vía urinaria y en ancianos^6-8,12.

Las Guías Europeas sobre infecciones urológicas, clasifican los factores de riesgo de ITUs en 6 categorías con el acrónimo “O R E N U C”¹³:

• O: Sin factor de riesgo conocido, por ejemplo, las mujeres premenopaúsicas no gestantes.
• R: Factores de riesgo de ITUs Recurrentes: actividad sexual, dispositivos anticonceptivos, espermicidas, diabetes mellitus controlada, déficits hormonales tras la menopausia, algunos grupos sanguíneos.
• E: Factores de riesgo Extra-urogenitales, que conllevan riesgo de peor evolución: inmunosupresión, enfermedades autoinmune o conectivopatías, hombres, gestación, diabetes mellitus mal controlada, prematuridad, neonatos.
• N: Factores de riesgo Nefrológicos, con mayor riesgo de peor evolución: poliquistosis renal, insuficiencia renal.
• U: Factores de riesgo Urológicos, corregibles, pero con mayor riesgo de peor evolución: bacteriuria asintomática combinada con otro factor de riesgo de las demás categorías, obstrucción ureteral por litiasis u otras causas, catéter urinario transitorio, disfunción vesical neurogénica controlada, cirugía urológica.
• C: Factores de riesgo urológicos, no corregibles, y Catéter urinario permanente, con mayor riesgo de peor evolución: catéter urinario a largo plazo (sondaje permanente, talla vesical permanente, etc…), obstrucción urinaria irresoluble, vejiga neurógena no controlada.

Por grupos de edad y género, los factores predisponentes más frecuentes son:

• Mujeres premenopaúsicas: actividad sexual, uso de diafragmas, espermicidas, diabetes, historia de ITU o ITU durante la infancia, antecedentes familiares de ITU.
• Mujeres postmenopaúsicas y ancianas: deficiencia estrogénica, historia de ITU antes de la menopausia, estado funcional o mental alterado, incontinencia urinaria, cateterización urinaria.
• Hombres y mujeres con alteraciones anatómicas:

• • obstrucción extrarrenal: anomalías congénitas de uréter o uretra, cálculos, compresión ureteral extrínseca, hiperplasia prostática benigna
  • obstrucción intrarrenal: nefrocalcinosis, nefropatía por ácido úrico, poliquistosis renal, nefropatía por analgésicos, lesiones renales de la drepanocitosis.

Las infecciones urinarias se pueden clasificar en función de su evolución y la coexistencia de factores de riesgo, o de su localización anatómica concreta en el tracto urinario¹⁴.

La siguiente tabla resume las ITU’s más frecuentes según edad y sexo¹⁰.

Las ITUs pueden estar causadas por una gran variedad de patógenos, incluyendo bacterias gram negativas, bacterias gram positivas y hongos¹².

En general, se suele aislar un único patógeno en la mayoría de los casos, excepto en casos de anomalías estructurales del aparato urinario o en pacientes con cateterización crónica de la vía urinaria (polibacterianas). La bacteria más frecuentemente aislada es la E coli uropatógena, tanto en ITUs no complicadas (75%) como en ITUs complicadas (65%). La infección por E coli aumenta la probabilidad de recurrencia en 6 meses. Proteus, Klebsiella y Corynebacteria urealyticum son bacterias productoras de ureasa, por lo que favorecen la aparición de litiasis infecciosa¹⁴.

En ITUs no complicadas otros gérmenes causantes son: Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Streptococcus del grupo B, Proteus mirabilis, Pseudomona aeruginosa, Staphylococcus aureus y Candida spp. En ITUs complicadas, por detrás de E coli (65%), los patógenos más frecuentes son: Enterococcus spp, K. pneumoniae, Candida spp, S. aureus, P. mirabilis, P. aeruginosa y Streptococcus del grupo B¹⁴.

Las infecciones de las vías urinarias no siempre causan signos y síntomas, pero cuando lo hacen, estos pueden comprender:

• Necesidad urgente y frecuente de orinar
• Sensación picazón o quemazón en la uretra al orinar
• Orinar frecuentemente en pequeñas cantidades
• Orina de aspecto turbio, lechoso, espeso
• Orina de color rojo, rosa brillante o amarronado (un signo de sangre en la orina)
• Orina con olor fuerte
• Dolor pélvico en las mujeres, especialmente en el centro de la pelvis y alrededor de la zona del hueso púbico
• Enrojecimiento de la vulva y picor vaginal (en las mujeres)
• Dolor al orinar y al mantener relaciones sexuales

Si la infección se propaga a los riñones, los síntomas pueden incluir:

• Escalofríos y temblores o sudoración nocturna
• Fatiga y sensación de indisposición general
• Fiebre
• Dolor de costado, en la espalda o la entrepierna
• Piel ruborizada, enrojecida o caliente
• Cambios mentales o confusión (en personas mayores, estos síntomas a menudo son los únicos signos de una ITU)
• Náuseas y vómitos
• Dolor abdominal muy fuerte (algunas veces)

Cistitis intersticial/ síndrome de vejiga dolorosa (CI/PBS)

Es una inflamación crónica de la pared de la vejiga. No se cree que esté causada por bacterias y no responde al tratamiento antibiótico convencional¹⁵.

La causa de este trastorno aún no está clara, pero entre las diferentes hipótesis se encuentran la infección subclínica, la inflamación, la activación de los mastocitos y los mecanismos autoinmunes¹⁶.

Se da principalmente en mujeres, pero muchos hombres pueden estar infradiagnosticados debido a un diagnóstico erróneo.

Cistitis bacteriana recurrente (CBR)

La cistitis bacteriana es una inflamación de la vejiga causada por bacterias que entran en la vejiga a través de la uretra. Las bacterias pueden introducirse en el sistema urinario por muchas razones.

Más del 95% de las ITUs están causadas por una única especie bacteriana. E. coli causa entre el 75-95% de los episodios de cistitis aguda no complicada. Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus agalactiae y enterococos son responsables de la gran mayoría de los episodios restantes¹⁴.

Si se producen infecciones bacterianas recurrentes, es decir, una infección cada tres meses o con mayor frecuencia, se clasifica como CBR.

Cistitis inducida por la radiación

La cistitis hemorrágica es una complicación frecuente en los pacientes que reciben¹⁷:

• Radioterapia en la zona pélvica (cistitis inducida por radiación (RIC))
• Administración de tratamientos directamente en la vejiga (por ejemplo, bacilo de Calmette-Guérin)

La cistitis hemorrágica se ha definido como “la presencia de hematuria sostenida y de síntomas del tracto urinario inferior (por ejemplo, disuria, polaquiuria, urgencia) en ausencia de un tumor activo y de otras afecciones“¹⁷.

El diagnóstico se realiza principalmente mediante la historia clínica del paciente, un examen físico y análisis de laboratorio.

Historia clínica

Se preguntará al paciente si tiene antecedentes de problemas de salud relacionados con la cistitis así como sobre los síntomas y otros factores para ayudar a encontrar la causa de los problemas de la vejiga.

Se deben de descartar otras patologías que podrían causar síntomas similares, como  cáncer de vejiga, endometriosis en las mujeres, o prostatitis en los hombres.

Pruebas Laboratorio

Existen diferentes pruebas rápidas como las tiras reactivas de nitritos o esterasa de leucocitos así como el análisis de sedimentos en orina. La presencia de glóbulos blancos, glóbulos rojos y bacterias en la orina podría indicar una infección de las vías urinarias.

Cuando aparecen complicaciones o recidivas, se lleva a cabo un urocultivo, para conocer la etiología de la infección y elegir el tratamiento adecuado.

Técnicas de imagen

El diagnóstico por imagen se realiza para conocer la morfología y funcionamiento de la vías urinarias, en aquellas personas que tengan un riesgo de alteración. Se puede llevar a cabo a través de las siguientes pruebas:

– Cisteuretrografía.

– Urografía con placa postmiccional

– Ecografía renal o vesical

El tratamiento inicial es empírico, con antimicrobianos, por lo que es importante conocer la etiología de la enfermedad para elegir el más adecuado. En cistitis no complicadas se prefieren tratamientos cortos, mientras que en complicadas deben alargarse varios días.

El plan terapéutico debe ser individualizado y adaptado a las necesidades de cada paciente. El plan puede incluir:

• cambios en el estilo de vida
• entrenamiento de la vejiga
• fisioterapia
• medicamentos
• procedimientos para la vejiga

Algunos tratamientos pueden funcionar mejor que otros. También es posible que el paciente deba usar una combinación de estos tratamientos para aliviar sus síntomas.

Instilación vesical de ácido hialurónico

En los últimos años ha habido un número creciente de estudios que defienden un papel importante de las alteraciones de los glicosaminoglicanos (GAG) en la patogénesis de muchas enfermedades crónicas de la vejiga^18,19.

La pérdida de la capa de GAG independientemente de la causa original del proceso inflamatorio, puede ser el primer paso en la cascada de acontecimientos que conducen a las enfermedades crónicas de la vejiga¹⁵.

Se ha demostrado en varios estudios que las instilaciones vesicales de ácido hialurónico (AH) mejoran el dolor y la calidad de vida de pacientes con síndrome de dolor vesical. El AH tiene un doble efecto restaura un buen ambiente para la proliferación celular y tiene un papel regenerador de la capa de GAG ​​en la vejiga^20-22.

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